Контрольная рабоат по "медецине"

    Это характерно также для больных  с констриктивным перикардитом. У пациентов с обширным дефектом межпредсердной перегородки доля заполнения правого предсердия кровью из левого предсердия и из полых вен изменяется в соответствии с фазой дыхательного цикла, и в целом приток крови к правому предсердию остается относительно постоянным. Вследствие этого величина и продолжительность выброса крови из правого желудочка во время вдоха существенно не увеличиваются. Вот почему на вдохе происходит лишь незначительное акцентирование расщепления II тона. Этот феномен так называемого «фиксированного расщепления» II тона сердца имеет довольно большое диагностическое значение.

    Задержка  закрытия клапана аорты приводит к тому, что легочный компонент Ли опережает аортальный компонент Ац. Данное явление носит название обратного, парадоксального, расщепления II тона. При этом расщепление наиболее выражено на выдохе и становится менее заметным на вдохе при условии, что клапан легочного ствола закрывается вовремя. Наиболее часто причиной обратного расщепления II тона является блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и запаздывание возбуждения миокарда левого желудочка при эктопическом сокращении, исходящем из миокарда правого желудочка.

    Механическая  пролонгация систолы левого желудочка, приводящая к обратному расщеплению II тона, может быть вызвана тяжелой обструкцией аортального кровотока, аортолегочным широким шунтом крови, систолической гипертензией, ишемической болезнью сердца или кардиомиопатией, сопровождающимися левожелудочковой недостаточностью. При аускультации во втором межреберье легочный компонент Ли у здорового человека тише, чем аортальный компонент Аи.

    Усиление  легочного компонента по сравнению  с аортальным в этой точке указывает на возможное наличие у пациента легочной гипертензии. Исключение составляют больные с дефектом межпредсердной перегородки.

    III тон сердца — это низкочастотный звук, зарождающийся в желудочке через 0,14—0,16 с после окончания аортального компонента Аи в конце фазы быстрого наполнения. Этот тон часто встречается у здоровых детей и лиц с высоким сердечным выбросом. Однако наличие III тона у лиц старше 40 лет свидетельствует о развитии у них сердечной декомпенсации, недостаточности атриовентрикулярных клапанов или других состояний, при которых повышается скорость или увеличивается объем наполнения желудочков. Левосторонний III тон лучше всего выслушивать с помощью стетоскопа без мембраны на верхушке левого желудочка на выдохе в положении больного на левом боку. Точкой наилучшего выслушивания правостороннего III тона служит левый край грудины или нижний край мечевидного отростка. При этом во время вдоха III тон усиливается. Нередко он сопровождается систолическим шумом недостаточности правого предсердно-желудочкового трехстворчатого клапана. По мере купирования сердечной недостаточности III тон сердца часто исчезает.

    IV тон сердца — это низкочастотный пресистолический тон, возникающий в полости желудочка во время его наполнения в момент эффективного сокращения предсердия. Этот тон лучше выслушивается при использовании для аускультации стетоскопа без мембраны. Данный тон отсутствует у лиц с фибрилляцией предсердий. В основе появления IV тона лежит уменьшение податливости миокарда желудочка, вызывающее в свою очередь повышение сопротивления его заполнению. Наиболее часто IV тон прослушивается у пациентов с системной артериальной гипертензией, аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, коронарной болезнью сердца и острой недостаточностью левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. Громкий IV тон прослушивается у большинства больных, перенесших острый инфаркт миокарда, при сохраненном синусовом ритме. IV тон сердца нередко сопровождается видимым пальпируемым растяжением левого желудочка. Интенсивность его максимальна на верхушке левого желудочка при положении больного на левом боку. Она усиливается при выполнении даже небольшой физической нагрузки в положении лежа на спине. Правосторонний IV тон встречается у больных с вторичной гипертрофией правого желудочка, развившейся вследствие стеноза легочной артерии или легочной гипертензии. При параллельной регистрации кривой ЯВП можно обнаружить, что IV тон нередко сочетается с высокой пресистолической волной а.

5. Дополнительные  методы исследования.

    Электрокардиограмма (ЭКГ) – графическая запись электрической активности сердца, регистрирующаяся с помощью электродов с поверхности тела. Изменения электрической активности связаны с суммацией электрических процессов деполяризации и реполяризации в отдельных сердечных миоцитах.

    Клиническое значение электрокардиограммы велико. Она позволяет выявлять нарушения сердечного ритма, расстройство коронарного кровообращения, отражает увеличение отдельных полостей сердца. Также ЭКГ способствует выявлению склеротических и дистрофических процессов в миокарде. Оценивать ЭКГ следует с учетом клинических данных. Переоценка метода ЭКГ без учета клинических данных может привести к серьезным диагностическим ошибкам.

    Фонокардиография – метод графической регистрации звуковых колебаний сердца. Фонокардиография обладает способностью выявлять и оценивать различные добавочные тоны и шумы сердца, которые не выслушиваются аускультативно.

    Сфигмография  регистрирует колебание стенок артерий, в частности, сонно й. Фонокардиография и сфигмография в сочетании с ЭКГ и верхушечной кардиографией применяются для определения интервалов систолы и диастолы и оценки их функций.

    Рентгенография  сердца проводится в прямой, боковой и двух косых проекциях. Выделяют нейтральную, аортальную и трапециевидную формы сердца. Для нейтральной конфигурации сердца характерны удлиненная и более выпуклая вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени, за счет расширения аорты и увеличения левого желудочка. При выпотном перикардите сердце приобретает трапециевидную форму из-за равномерного увеличения всех его отделов и потере четкой разделительности контуров на дуге. В правой косой проекции рентгенологическое исследование проводится с контрастным веществом пищевода. В норме пищевод располагается вертикально, огибая сердце. При увеличении левого предсердия пищевод оттесняется кзади, образуя малую дугу. При увеличении левого предсердия и левого желудочка отклонение пищевода происходит по большой дуге. При рентгенологическом исследовании можно судить о наличии венозного застоя в легких и легочной гипертензии.

    Положение сердца в грудной клетке меняется за счет его смещения при плевритах, опухоле средостения, плеврокардиальных  спайках. Метод рентгенологического исследования позволяет подтвердить патологию сердечно-сосудистой системы, в частности, врожденные и приобретенные пороки сердца, перикардиты, миокардиты, гипертоническую болезнь и другие, которые могут проявляться на рентгенографии в виде изменения конфигурации и размеров сердца.

    Эхокардиография – это метод ультразвукового исследования сердца, изучающий структуру и функцию сердца. Метод основан на отражении звуковых волн, направленных на изучаемые стурктуры, которые возвращаются к датчику, где и регистрируются. Определяет толщину стен и размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Так же изображение может быть двухмерным.

    Допплероэхокардиография оценивает направление и скорость тока крови, что имеет большое значение в диагностике пороков сердца. Эхокардиография помогает в диагностике митрального стеноза, а двухкамерное изображение позволяет относительно точно определить величину митрального отверстия. Также этот метод используется в диагностике других пороков сердца, перикардиального выпота, эндокардитов, кардиомиопатии. Определяет размеры камер сердца и толщину их стенок во время систолы и диастолы.

    Радиоизотопное  исследование сердца. Существует три основных метода радиоизотопного исследования сердца: вентрикулосцинтиграфия, перфузионная сциптиграфия для диагностики инфаркта. При этом исследовании используются радиоактивные препараты. Этот метод дает хорошие результаты в диагностике инфаркта миокарда при его атипичном клиническом течении, а также при наличии нарушений внутрижелудочковой проводимости.

    Магниторезонансная  томография. Этот метод позволяет изучать внутриклеточный метаболизм.

    Катетеризация сердца и ангиокардиография. Метод основан на введении катетера через артерию или вену в сердце для измерения давления в полостях, оценки кровотока, насыщение кислородом, для введения контрастного вещества и для биопсии миокарда. Давление в камерах сердца говорит о сократительной функции правого и левого желудочков, оценивает степень стеноза. Катетеризация позволяет измерить минутный объем сердца и сердечный индекс. Показанием для катетеризации сердца и коронарографии является необходимость уточнения генеза боли в сердце при подозрении на ишемию; решение вопроса об оперативном вмешательстве. катетеризация сердца также проводится у больных с пороками сердца для решения вопроса о тактике и характере хирургического вмешательства.

2. Синдром острой сердечной недостаточности

    Острая  сердечная недостаточность принципиально  может развиваться в двух вариантах - сердечная недостаточность проявляющаяся  в связи с застоем и сердечная недостаточность проявляющаяся симптомами быстрого падения сердечного выброса. В основе патогенеза лежат одни и те же процессы, но проявления различны: острая сердечная недостаточность проявляется либо отеком легких и сердечной астмой либо кардиогенным шоком. Все дело в том, что когда мы говорим об острой сердечной недостаточности то практически мы говорим о левожелудочковой недостаточности, связано это с тем что во- первых, симптоматика правожелудочковой недостаточности кардинальной отличается от левожелудочковой симптоматики, и во - вторых компенсаторные возможности правого желудочка и большого круга кровообращения при застое значительно больше. Если объем малого круга составляет около 500-600 мл, то объем большого круга кровообращения составляет 3-3.5 л, таким образом, при одних и тех же темпах нарастания застоя клиника будет по разному. С другой стороны даже самая острая правожелудочковая недостаточность протекает значительно медленнее.

    В основе острой сердечной недостаточности  лежит: острая патология миокарда 
(массивные инфаркт миокарда, грубые нарушения ритма, возникающие на пораженном сердце или резкое увеличение нагрузки на миокарда, с которой он н справляется). Второй вариант развития острой сердечной недостаточности может развиваться даже при отсутствии патологии со стороны сердца, например, отек легких у больных с острым гломерулонефритом, когда очень быстро происходит нарастание объема циркулирующей крови, блокада фильтрации, задержка жидкости + повышение АД.

1. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С ЗАСТОЕМ В МАЛОМ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

    В принципе любая дисфункция левого желудочка, вызывающая нарушение перекачивающей функции левых отделов, приводит к тому что появляется повышение венозного давления в малом кругу кровообращения. Повышение венозного давления в малом кругу сопровождается рефлекторным повышением тонуса артеолярных сосудов малого круга - рефлекс Китаева. Этот физиологический рефлекс позволяет сохранять градиент давления между артериальной и венозной частью малого круга и тем самым сохраняются неизменные условия микроциркуляции. В хронических ситуациях постепенное повышение венозного давления, приводит к постепенному повышению артеолярного сопротивления, в какой-то степени начинает уменьшается приток крови и у больных появляется одышка. Однако рефлекс Китаева имеет свои физиологические рамки, и эти рамки ограничены величиной 40-45 мм.рт.ст. 
Если в норме давление в легочной артерии в среднем составляет 15 мм. рт.ст., а в левом предсердии 5-10 мм.рт.ст., то этот градиент давления обеспечивает ток крови по ходу циркуляции и адекватное состояние микроциркуляции на уровне альвеолярного ложа. Общие законы микроциркуляции точно такие же, как и везде. В артеолярных капилляров часть жидкости выходит во внесосудистое пространство, и в венозной части капилляров в силу онкотического и гидростатического давления жидкость возвращается обратно.

    Та  часть жидкости, которая остается в ткани уходит по лимфатическим  путям, и далее через плевру в лимфососуды и грудной проток, в полую вену. Если у пациента, как правило, с предшествующей той или иной патологией или если у пациента остро возникает дисфункция левых отделов сердца (инфаркт миокарда, митральный стеноз и т.п.) и давление в венах малого круга начинает быстро повышается, и появляются первые симптомы острой недостаточности - быстро прогрессирующая одышка, которая выражена в том положении, при котором приток крови к сердцу больше - лежа. Эта одышка является отражением нарушения притока крови к альвеолам в результате высокого давления в артериолах. Расширенные артерии раздражают бронхи и пациента появляется кашель - сухой. Чаще кашель появляется в лежачем положении и пациент хочет сесть, так как в лежачем положении приток крови к сердцу уменьшается, давление снижается. В далеко зашедших ситуациях, при очень быстрых подъемах давления или при предшествующих изменениях может появиться кровотечение per diapedesin из артерий малого круга в просвет трахеобронхиального дерева и появляется кровохарканье.