Контрольная рабоат по "медецине"

    Распространенная  сердечная пульсация может определяться немного кнутри от верхушечного толчка у больных с трансмуральным инфарктом, при аневризме левого желудочка.

    Дрожание  стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или другого клапана, может определяться при пороках сердца. Это дрожание называют «кошачьим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот симптом практически соответствует колебаниям, которые обусловливают появление шума в сердце вследствие затруднения движения крови через атриовентрикулярные и аортальное отверстия во время систолы или диастолы. В соответствии с этим дрожание может быть систолическим или диастолическим. Одновременно с ним выслушивается соответствующий шум, характерный для порока. Например, диастолическое дрожание на верхушке сердца определяется при митральном стенозе одновременно с диастолическим шумом.

    При повышении давления в крупных  сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются в начале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом – втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапанов легочной артерии и справа в результате захлопывания клапанов аорты.

    Пульсация во втором межреберье справа от грудины  или за рукояткой грудины может определяться при развитии аневризмы дуги аорты. Пульсация брюшной аорты может обнаруживаться у худощавых больных в эпигастральной области и ниже.

    В настоящее время прекардиальная пульсация в различных точках может быть зарегистрирована с помощью  специальной техники в виде кривой (кинетокардиограммы), анализ которой позволяет установить нарушения движения стенки сердца в разные фазы сердечного цикла.

3. Перкуссия.

    Важным  физическим методом исследования сердца является перкуссия. С помощью перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка. Результаты перкуссии сердца нужно сопоставлять с другими данными объективного обследования больного.

    Перкуссию можно проводить в горизонтальном и в вертикальном положениях. Размеры сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном, в связи с подвижностью сердца и ощущением диафрагмы в этом положении. Существует несколько методик перкуссии: палец о палец, скользящая, по Образцову (одним пальцем), с помощью плессиметра и др.

    При перкуссии пальцем по пальцу, перкутируемый палец нужно держать параллельно определяемой границе. Перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по ребрам. Часть сердца, которая выявляется с помощью перкуссии и прилегает к поверхности передней стенки грудной клетки, обозначается как поверхностная, или «абсолютная тупость», а часть передней поверхности сердца, прикрытая легкими (истинные границы сердца) и дающая при перкуссии притупленный звук, называется глубокой, или «относительной сердечной тупостью». Перкуссию сердца начинают с определения относительной, а затем абсолютной тупости, т.к. изменение границ относительной сердечной тупости зависит, главным образом, от изменения величины самого сердца. При определении границ сердца придерживаются следующего порядка: вначале по срединно-ключичной линии справа определяют верхнюю границу печеночной тупости, а затем – правую, левую и верхнюю границы сердца.

    Определение относительной сердечной тупости. Границы относительной сердечной  тупости начинают определять с нахождения верхней границы относительной печеночной тупости, перкутируя справа с третьего межреберного промежутка по парастернальной линии, идя вниз. Непосредственно над ней начинают перкутировать справа налево по межреберью до первого изменения перкуторного звука (перкуторный удар должен быть средней силы). По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца. У здорового человека она располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины. Правый контур тупости сердца и сосудистого пучка образован в направлении сверху вниз верхней полой веной до верхнего края третьего ребра, а ниже его соответствует краю правого предсердия.

    Нахождение  левой границы относительной  сердечной тупости начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка и затем перкутируют в соответственном межреберье от подмышечной линии параллельно искомой границе до получения притупленного звука. В том случае, когда верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница относительной сердечной тупости в норме располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Образована она в первом межреберье и на втором ребре аортой, во втором межреберье – легочной артерией, затем на маленьком пространстве – ушком левого предсердия и в остальной части – левым желудочком.

    Верхнюю границу относительной сердечной  тупости определяют, перкутируя перпендикулярно грудине около ее левого края, перемещаясь вниз до появления притупления. В норме она расположена на третьем ребре.

    Нижняя  граница сердца перкуторно не определяется, так как сердце здесь соприкасается  с диафрагмой и печенью. Поперечник сердца можно измерить сантиметровой лентой. Для этого определяют расстояние от крайних точек границ относительной сердечной тупости до передней срединной линии. У здоровых людей расстояние от правой границы относительной тупости до срединной линии – 3-4 см, от левой до этой же линии – 8-9 см. сумма этих величин (11-13 см) обозначается как поперечник относительной тупости сердца.

    Чтобы получить представление о конфигурации сердца, палец плессиметр перемещают параллельно границам ожидаемой тупости (границам сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева и относительной тупости сердца в четвертом-третьем межреберьях справа и в пятом, четвертом и третьем межреберьях слева) и обозначают точками на коже больного наметившиеся притупления. Соединив точки, получают контуры относительной тупости сердца.

    Определение абсолютной тупости сердца. Для определения  абсолютной тупости сердца применяют  тихую перкуссию. Перкутировать  можно от ясного легочного звука к тупому или от тупого тона к ясному. В последнем случае перкуссию начинают с центра абсолютной сердечной тупости. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по левому краю грудины, левая граница расположена на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя граница располагается на 4-м ребре.

    Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии, перкутируют справа и слева по второму межреберью от срединно-ключичной линии в сторону грудины. При появлении притупления делают отметку по наружному краю пальца. У здоровых людей границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины, его поперечник равен 5-6 см.

    Изменение границ сердца может быть вызвано  сердечными и внесердечными причинами. Внесердечными причинами являются:

1. Асцит, метеоризм, беременность, опухоли, при которых увеличивается давление в брюшной полости, способствующее поднятию диафрагмы и увеличение сердечной тупости за счет большого прижатия сердца к грудной клетке;
2. Развитие опухоли в заднем средостении также способствует прижатию сердца к передней стенке грудной клетки;
3. Воспаление, туберкулез, опухоль, ателектаз в легких способствуют появлению безвоздушных пространств в них и ведет к увеличению размеров сердечной тупости, если они прилегают к сердцу; то же происходит при появлении жидкости в плевральной полости;
4. При эмфиземе легких площадь абсолютной тупости сердца резко уменьшается или исчезает, то же происходит при опущении диафрагмы.

    Сердечные причины, т.е. изменения размеров самого сердца больше связаны с расширением его полостей. Увеличение левого желудочка приводит к увеличению тупости влево и вниз. При увеличении левого предсердия происходит увеличение абсолютной сердечной тупости вверх до третьего ребра, а относительной до второго. При увеличении правого желудочка увеличивается относительная тупость вправо и незначительно влево. Увеличение сердечной тупости вправо происходит при увеличении правого предсердия. Расширение аорты приводит к увеличению поперечника тупости во втором межреберье.

4. Аускультация.

    Аускультация  относится к числу наиболее важных методов исследования сердца. Лучше всего пользоваться стетоскопом, который должен иметь мембрану для наилучшего восприятия звуков высокой частоты (фонендоскоп). При этом мембрана прикладывается к грудной клетке достаточно плотно. Информативность аускультации наиболее высока при выявлении пороков сердца. При этом окончательный диагноз нередко ставят на основании выслушивания сердца. Для овладения этим методом требуется повседневная практика, в процессе которой необходимо первоначально научиться правильно воспринимать нормальную аускультативную картину сердца.

    Проводя аускультацию сердца, никогда не следует  торопиться, переставляя воронку фонендоскопа из одной точки в другую. Нужно обязательно «вслушиваться» в те или иные звуковые явления; в необходимых случаях, если остались какие-то сомнения, полезно провести повторное тщательное выслушивание спустя какое-то время, что позволит избежать диагностических ошибок. Каждый врач на своем опыте хорошо знает, что если, например, выслушивать сердце у сложного больного будучи уже очень уставшим, то можно порой просто не уловить какие-то изменения, тогда как после хорошего, полноценного отдыха они воспринимаются обычно более отчетливо.

    Тоны  сердца. Тоны сердца .являются отражением главным образом вибрационных движений, возникающих при быстром ускорении или замедлении кровотока в сердечно-сосудистой системе. Однако нет однозначного мнения о доли участия в генезе этих вибраций различных анатомических образований — клапанов, мышц, сосудов, других опорных структур. Последние исследования с использованием одновременной регистрации эхо- и фонокардиограмм показали, что I и II тоны сердца возникают главным образом в результате закрытия предсердно-желудочковых клапанов и клапанов аорты и легочного ствола, а также других процессов, сопровождающих их закрытие. На громкость I тона сердца влияют положение створок левого предсердно-желудочкового клапана в момент систолы желудочков; скорость повышения пульсового давления левого желудочка; наличие или отсутствие структурных изменений левого предсердно-желудочкового клапана и количество тканей, воздуха или жидкости между сердцем и стетоскопом. Громкость I тона увеличивается, если продолжительность диастолы укорачивается вследствие тахикардии, если атриовентрикулярный кровоток усиливается при повышении сердечного выброса или замедляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, если интервал Р—R между сокращениями предсердий и желудочков укорачивается. Громкий I тон при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе) отражает большую податливость клапана, в результате чего повышается давление в левом предсердии и он остается открытым в момент изоволюметрического сокращения. Ослабление I тона может быть следствием плохой проводимости звука через ткани грудной клетки, медленного повышения пульсового давления в левом желудочке, увеличения продолжительности интервала Р—R или неполного закрытия клапана, когда размеры створок меньше просвета, как, например, при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности). Глухой I тон выслушивается также при неподвижности передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в результате ее ригидности или кальцификации даже при преобладании стеноза этого клапана.

    Расщепление I тона на два высокочастотных компонента, интервал между которыми составляет 10—30 мс — нормальное явление. Первый компонент I тона обычно соответствует закрытию левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, второй — закрытию правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана. Увеличение интервала между двумя компонентами I тона чаще всего возникает при полной блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и является следствием замедленного повышения пульсового давления в правом желудочке. Обратное расщепление 1 тона, т. е. следование митрального компонента после трикуспидального, может иногда встречаться при полной блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и значительно чаще у больных с тяжелым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральным стенозом) или миксомой левого предсердия.

    Расщепление II тона на отчетливо слышимые аортальный (Аи) и легочный (Лц) компоненты возникает во время вдоха у здоровых людей вследствие возрастания притока крови к правому желудочку, что увеличивает его ударный объем, удлиняет период выброса крови и задерживает закрытие клапанов легочного ствола. Появление Ли по времени совпадает с инцизурой кривой изменения давления в легочной артерии, которая отделена от части кривой, соответствующей изменению давления в правом желудочке, интервалом, получившим название «время выжидания». Абсолютное значение этого интервала отражает величину сопротивления легочному кровотоку и импедансные характеристики легочного сосудистого русла. При состояниях, связанных с объемной перегрузкой правого желудочка и растяжением сосудистого русла легких, этот интервал увеличивается, а физиологическое расщепление II тона становится более отчетливым. В то же время у больных с повышенным сопротивлением сосудов легких «время выжидания» заметно сокращено и промежуток между компонентами II тона также уменьшен. Расщепление, прослушиваемое как на выдохе, так и на вдохе, при нахождении больного в вертикальном положении чаще является патологическим. Местом его наилучшего выслушивания является точка проекции легочной артерии или левый край грудины. В этом случае расщепление может быть вызвано замедленным, возбуждением миокарда правого желудочка при блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса): увеличением продолжительности сокращения правого желудочка вследствие повышения на него нагрузки давлением при эмболии сосудов легких или стенозе легочного ствола или запаздыванием закрытия клапанов легочного ствола вследствие объемной перегрузки правого желудочка при снижении сопротивления сосудистого русла легких и увеличении «времени выжидания», как, например, в случае дефекта межпредсердной перегородки. При легочной гипертензии громкость Ли возрастает, в то время как расщепление II тона сердца может уменьшаться вплоть до полного исчезновения или, напротив, усиливаться. Аускультативная картина II тона за- висит от причины, вызвавшей легочную гипертензию, от величины сосудистого сопротивления легких и от наличия или отсутствия декомпенсации правого желудочка. Раннее закрытие клапанов аорты, возникающее при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности) или дефекте межжелудочковой перегородки, также может привести к расщеплению II тона, сохраняющемуся при выдохе.