Гипертоническая болезнь

 

Ингибиторы АПФ*, антагонисты рецепторов ангиотензина II*

 

Беременность

 

-адреноблокаторы*

 

Поражение периферических сосудов

 

-адреноблокаторы*, верапамил*, дилтиазем*

 

Атриовентрикулярная блокада II — III степени

 

Диуретики

 

Подагра

 

-адреноблокаторы, диуретики в высоких дозах

 

Сахарный диабет I и II типа

 

-адреноблокаторы, препараты центрального действия*

 

Депрессия

 

-адреноблокаторы*

 

Бронхообструктивный синдром

 

Примечание. * — противопоказаны.

 

 

 

 

Гипертензивный криз – это внезапное значительное повышение АД, сопровождающееся появлением или усилением  нарушений со стороны органов-мишеней и вегетативной нервной системы.

Критерии криза:

- внезапное начало, 

- значительное повышение АД, 

- появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

Классификация гипертензивных кризов, рекомендованная Украинским обществом кардиологов (2000 г.).

В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней:

I Осложненные кризы (с острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу жизни больного, требуют немедленного, в течение 1  ч снижения АД).

 

 

 

 

Осложнения гипертензивных  кризов

Инфаркт миокарда.

Инсульт.

Острая расслаивающая  аневризма аорты.

Острая недостаточность  левого желудочка.

Нестабильная стенокардия.

Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахиаритмии, желудочковой  экстрасистолии.

Транзиторная ишемическая  атака.

Эклампсия.

Острая гипертензивная  энцефалопатия.

 Кровотечение.

Острая почечная недостаточность.

 

 

 

 

Лечение осложненных гипертензивных кризов

 

При субарахноидальных кровоизлияниях

 

2-4 часа

 

Через 10-20 мин

 

В/в капельно, 15 мкг/ кг в 1 ч, далее 30 мкг/кг в 1 ч

 

Нимодипин

 

Эффективен при острой левожелудочковой

недостаточности

 

6-12 ч

 

Через 15-30 мин

 

В/в 1,25-5 мг

 

Эналаприлат

 

Не использовать у больных с сердечной недостаточностью и у тех, которые получают -блокаторы.

 

30-60 мин

 

Через 1-5 мин

 

В/в, 5-10 мг, продолжить в/в капельно 3-25 мг/ч

 

Верапамил

 

Особенно эффективен при острой сердечной  недостаточности 

 

5-10 мин

 

Через 2-5 мин

 

В/в капельно, 50-200 мкг/мин

 

Нитроглицерин

 

Пригоден для немедленного снижения АД при мониторировании АД.

 

1-3 мин

 

Немедленно

 

В\в капельно, 0,25-10 мкг/кг (50-100 мг в 250-500 мл 5% глюкозы)

 

Натрия нитропруссид

 

Вазодилататоры

 

Примечания

 

Длительность действия

 

Начало действия

 

Способ введения

 

Препарат

 

 

 

 

Примечания

 

Длительность действия

 

Начало действия

 

Способ введения

 

Название препарата

 

При судорогах, эклампсии беременных

 

3-4 ч

 

Через 30-40 мин

 

В/в болюсно, 5-20 мл 25 % р-ра

 

Магния сульфат

 

При гипертензивных кризах с острой сердечной или почечной недостаточностью

 

6-8 ч

 

Через 

5-30 мин

 

В/в болюсно, 40-200 мг

 

Фуросемид

 

Другие  препараты

 

Препарат выбора при расслаивающей аневризме аорты и послеоперационной гипертензии

 

10-20 мин

 

Через 1-2 мин

 

В/в капельно 250-500 мкг/кг в 1 мин в течение 1 мин, затем 50-100 мкг/кг – за 4 мин

 

Эсмолол 

 

При расслаивающей аневризме аорты и коронарном синдроме

 

2-4 ч

 

Через 10-20 мин

 

В/в капельно, 2-5 мг со скоростью 0,1 мг/мин

 

Пропранолол

 

Антиадренергические  агенты

 

 

 

 

II Неосложненные кризы  (без острого или прогрессирующего  поражения органов-мишеней, представляют   потенциальную угрозу жизни больного,  требуют быстрого, на протяжении  нескольких часов, снижения АД).

Виды неосложненных гипертензивных  кризов

Церебральный неосложненный  криз.

Гипоталамический пароксизм (диэнцефально-вегетативный криз).

Кардиальный неосложненный  криз.

Повышение САД до 240 или  ДАД до 140 мм рт.ст.

Значительное повышение  АД в раннем послеоперационном  периоде.

 

 

 

 

Препараты для лечения  неосложненных гипертензивных кризов

 

Тахикардия, бронхоконстрикция

 

Через 304-60 мин

 

25-50 мг внутрь

 

Метопролол

 

Тахикардия, бронхоконстрикция

 

Через 30-60 мин

 

20-80 мг внутрь

 

Пропранолол

 

Ортостатическая  гипотензия, бронхоконстрикция

 

Через 30-60 мин

 

200-400 мг внутрь

 

Лабетолол

 

Ортостатическая гипотензия, тахикардия

 

Через 30-60 мин

 

0,5 –2 мг внутрь

 

Празозин

 

Головокружение, сонливость

 

Через 15-30 мин

 

0,5 % р-р 1,0-2,0  в/м

 

Диазепам

 

Головная боль, тахикардия, покраснение, стенокардия

 

Через 15-30 мин

 

5-10 мг внутрь или  сублингвально

 

Нифедипин

 

Общая слабость

 

Через 10-20 мин

 

1 % р-р 4 – 6 мл  в/м или в/в

 

Дибазол 

 

Гипотензия у больных  с ренин-зависимой гипертензией

 

Через 30 мин

 

12,5 – 25 мг внутрь  или сублингвально

 

Каптоприл

 

Сухость во рту, сонливость, противопоказан больным с А-В  блокадой, брадикардией 

 

Через 10-60 мин

 

0,075-0,15 мг внутрь или  0,01% р-р 0,5-2,0 в/м или в/в

 

Клофелин

 

Побочные эффекты

 

Начало действия

 

Дозы и способы введения

 

Препараты

 

 

 

 

ПРОГНОЗ  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИИ

Прогноз зависит от  уровня АД, от факторов риска, порапжения органов-мишеней, наличие  ассоциированных клинических состояний.

Критерии стратификации  риска артериальной гипертензии

1. Факторы  риска

Систолическое АД выше 140 мм рт. ст., диастолическое АД  выше 90 мм рт. ст.

Мужчины старше 55 лет.

Женщины старше 65 лет.

Курение.

Холестерин  выше 6,5 ммоль/л.

Сахарный диабет.

Семейный анамнез ранних  сердечно-сосудистых заболеваний.

 

 

 

 

2.Факторы, неблагоприятно  влияющие на прогноз

Снижение уровня холестерина  липопротеидов высокой плотности.

Повышение уровня холестерина  липопротеидов низкой плотности.

Микроальбуминурия при  диабете.

Нарушение толерантности  к глюкозе.

Ожирение.

 Сидячий образ жизни.

Повышение уровня фибриногена.

Определенное социально-экономическое  положение.

Этническая принадлежность.

Географический регион.

 

3.  Поражение  органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка.

Протеинурия  и/ или  уровень креатинина 1,2—2 мг/дл (0.15 – 0,2 ммоль/л).

Ультразвуковые или рентгенологические  признаки склеротической бляшки.

Гипертензивная ангиопатия  сетчатки.

 

 

 

 

4. Сопутствующие  клинические   состояния

Цереброваскулярные  заболевания:

Ишемический инсульт;

Геморрагический инсульт;

Транзиторная ишемическая  атака.

Заболевания  сердца:

Инфаркт миокарда;

Стенокардия;

Коронарная реваскуляризация;

Застойная сердечная недостаточность.

Заболевания  почек:

Диабетическая нефропатия;

Почечная недостаточность (уровень креатинина выше 2 мг/дл).

Сосудистые  заболевания:

Расслаивающая аневризма  аорты;

Симптоматическое поражение  периферических артерий.

Гипертензивная  ретинопатия:

Геморрагии или экссудаты  сетчатки;

Отек соска зрительного  нерва.

 

Поражение органов-мишеней соответствует стадии II, а наличие ассоциированных клинических состояний — стадии III артериальной гипертензии по классификации ВОЗ.

 

 

 

 

Стратификация  риска  для  качественного  прогноза  артериальной гипертензии   (ВОЗ, 1997 г.)

 

Очень высокий риск

 

Очень высокий риск

 

Очень высокий риск

 

IV. Ассоциированные клинические  состояния

 

Очень высокий риск

 

Высокий риск

 

Высокий риск

 

III. Три или более  факторов риска или диабет  или повреждение органов-мишеней

 

Очень высокий риск

 

Средний риск

 

Средний риск

 

II. Один-два фактора  риска

 

Высокий риск

 

Средний риск

 

Низкий риск

 

I. Нет других факторов  риска

 

III стадия (тяжелая гипертензия) 

САД > 180 или ДАД > 110 мм рт. ст.

 

II стадия (умеренная  гипертензия) 

САД 160-179 или ДАД 100-109 мм  рт.ст.

 

I стадия (мягкая гипертензия) 

САД 140-159 или ДАД 90-99 мм  рт.ст.

 

Факторы риска

 

 

 

 

Стратификация  пациентов  по  степени  риска

Группа низкого риска / категория А. Мужчины до 55 лет и женщины до 65 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Группа среднего риска / категория Б. Наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Пациенты с незначительным повышением АД и многими факторами риска и пациенты с выраженным повышением АД, но с небольшим количеством факторов риска. Риск  осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15— 20%.

Группа высокого риска / категория  В. Поражения органов-мишеней или сахарный диабет, или более трех факторов риска. Риск осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20‑30 %.

Группа очень высокого  риска. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от степени повышения АД и пациенты с III стадией АГ за исключением пациентов без факторов риска. Риск осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30 %.