ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Артериальная гипертензия – это повышение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше (18,7 кПа) и / или диастолического артериального давления до 90 мм рт. ст. (12,2 кПа) и выше, если такое повышение подтверждается при повторных измерениях АД.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная гипертензия) – это заболевание, характеризующееся высоким артериальным давлением при отсутствии очевидной причины его повышения (диагностируется в 90-95% случаев всех АГ).
Вторичная гипертензия (симптоматическая артериальная гипертензия)- это гипертензия, причина которой может быть установлена (диагностируется в 5-10%
случаев всех АГ).
Повышенное АД в развитых странах выявляется у 25-30 % взрослого населения.
Повышенное АД - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Степень риска сердечно-сосудистых осложнений в 2 раза выше у лиц с ДАД > 90 мм рт. ст., чем у лиц с ДАД < 80 мм рт. ст.
У лиц с ДАД >105 мм рт. ст. риск развития инсультов в 10 раз выше, ИБС – в 5 раз выше, чем при ДАД<76 мм рт. ст.
Риск развития застойной сердечной недостаточности у больных с АГ в 2-4 раза выше, чем при нормальном АД.
Увеличение САД на 10 мм рт. ст. выше исходного ассоциируется с увеличением риска почечных осложнений в 1,65 раза.
Снижение ДАД на
5, 7,5, 10 мм рт. ст. приводит к снижению инсультов на 34, 46 и 56 % соответственно, снижает риск ИБС на 21, 29, 37 %.
Около 50% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на АГ.
Факторы риска АГ
Наследственность Среди родственников больных гипертензией заболеваемость ГБ в 5 раз выше, чем в контроле.
Артериальная гипертензия является "полигеннім заболеванием". Выявлено 60 генов, причастных к развитию АГ, особенно важен полиморфизм гена ангиотензин-II-превращающего фермента, ангиотензиногена, ренина, глюкокортикоидных рецепторов.
Фенотипические особенности лиц с отягощенной наследственностью по АГ:
1.Обнаружен генетический “дефект” клеточных мембран эритроцитов, гладких мышц и кардиомиоцитов приводит снижения эффективности кальциевого насоса и к увеличению концентрации внутриклеточного натрия и кальция.
2.Наблюдается повышение активности нейрогуморальных прессорных систем: симпато-адреналовой, ренин-ангиотензиновой, снижение активности депрессорных системы - кининов, простагландинов.
3.Выявлены повышенные способности гладкомышечных клеток сосудов к гипертрофии и пролиферации.
4.Обнаружена повышенная реакция АД на эмоциональную, физическую, солевую нагрузки.
Избыточная масса тела увеличивает риск развития гипертензии в 2-6 раз.
50% больных с ожирением имеют повышенное АД,
50% больных с АГ имеют избыточную массу тела.
На начальных стадиях увеличение АД сочетается с увеличением уровня инсулина в крови.
Резистентность к инсулину и гиперинсулинемия сопровождается гиперактивностью симпато-адреналовой системы.
Инсулин увеличивает абсорбцию натрия в дистальных канальцах нефрона с задержкой натрия и увеличением внутрисосудистого объема. Показана связь между АГ, гиперинсулинемией и нарушениями метаболизма липидов (снижение липопротеидов высокой плотности, увеличение липопротеидов низкой и очень низкой плотности) и ожирением - “метаболический синдром”.
Метаболический синдром у больных ГБ ассоциируется с атеросклерозом, увеличением частоты инфаркта миокарда.
Сахарный диабет При сахарном диабете (особенно ІІ типа) АГ встречается в 2 раза чаще, чем у лиц без него.
Возраст - распространенность АГ увеличивается с возрастом: 10% лиц 50 лет имеют АГ, 20% лиц – в 60 лет, 30% лиц - старше 70 лет.
Употребление поваренной соли более 5 г/сутки увеличивает риск АГ.
Употребление алкоголя, кофе, табакокурение повышает АД, возможно, вследствие усиления симпатических влияний.
Психосоциальные факторы и факторы внешней среды Острые стрессовые ситуации, длительные стрессы приводят к повышению АД.
Малоподвижный образ жизни увеличивает риск АГ на 20 – 50 %.
Факторы окружающей среды - шум, вибрация, загрязнение окружающей среды, мягкая питьевая вода.
Патогенез гипертонической болезни
Теории развития ГБ:
- Центрогенно-нейрогенная теория Г. Ф. Ланга,
- “Мозаичная” теория Пейджа,
- "Мембранная" концепция Ю. В. Постнова,
- Гипотеза Гайтона о механизме краткосрочной и долгосрочной регуляции уровня АД.
Психическое перенапряжение и отрицательные эмоции ведут к нарушениям функции коры полушарий головного мозга, продолговатого мозга, гипоталамуса, формированию в сосудодвигательных центрах застойного очага возбуждения. Изменения состояния сосудодвигательного центра обеспечивают краткосрочную регуляцию АД.
Передача нейроимпульсов посредством адреналина и норадреналина приводит к стимуляции - и -адренорецепторов. Стимуляция 1-рецепторов вызывает сокращение гладких мышц сосудов; стимуляция 2-рецепторов – расширение. Передача адренергических импульсов в сердце ведет к стимуляции 1-адренорецепторов с увеличением сердечного выброса вследствие усиления ино- и хронотропной функций миокарда.
Симпато-адреналовая система стимулирует включение прессорных и депрессорных нейрогуморальных систем регуляции АД (долгосрочная регуляция АД).
Гуморальная регуляция артериального давления
- Калликреин-кининовая система: брадикинин, калликреин
- Простагландины: ПГА, ПГЕ1, ПГЕ2, простациклин
- Допамин
- Медуллипин
- Натрийуретические пептиды: предсердный натрийуретический пептид, мозговой натрийурети-ческий пептид, дигиталисоподобный фактор
- Эндотелиальный фактор релаксации (NO)
- Катехоламины:
- адреналин, норадреналин
- Ренин-ангиотензин-альдостероновая система: ренин, альдостерон, ангиотензин II, III, АПФ
- Вазопрессин, АКТГ, кортизол
- Пролактин
- Простагландины: тромбоксан, ПГФ2α
- Эндотелины (1, 2, 3)
Вазодепрессорные гормоны
Вазопрессорные гормоны
Ренин-ангиотензиновая система
Продукция ренина происходит в клетках юкстагломерулярного аппарата почек.
Ренин отделяет декапептид ангиотензин I из ангиотензиногена.
Ангиотензин I превращается в ангиотензина II под действием ангиотензин-превращающего фермента.
Ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию гладких мышц артериол и стимулирует секрецию альдостерона.
Активация ренин-ангиотензиновой системы увеличивает периферическое сосудистое сопротивление (вазоконстрикторное действие ангиотензина II) и задерживает натрий, жидкость (стимуляция альдостерона), что приводит к повышению АД.
- Длительные эффекты
- Структурная перестройка органов-мишеней
Тканевой уровень
- Краткосрочные эффекты
- Компенсаторно-приспособительные реакции
Циркуляторное русло
- Депрессорная система
- Регуляция микроциркуляции
- Натрийурез и диурез
- Цитопротекция
- Замедление фиброза
- Активация фибринолитической системы
- Стимуляция секреции вазопрессина
- Стимуляция рениновой и простагландиновой систем
- Сосудистая проницаемость
- Прессорная система
- Регуляция кровообращения
- Задержка натрия и воды
- Гипертрофия, пролиферация
- Фиброз
- Активация свертывающей системы
- Стимуляция секреции альдостерона
- Стимуляция симпатической активности
- Ослабление барорецепторного механизма
- Активация центра блуждающего нерва
Калликреин-кининовая система
Ренин-ангиотензиновая система
Калликреин-кининовая система
Кинины (брадикинин, калликреин) обладают вазодилататорными, диуретическими и натрийуретическими функциями.
Калликреин-кининовая система является физиологическим антагонистом ренин-ангиотензиновой системы.
Активация кининовой системы наблюдается в начальных стадиях ГБ, по мере прогрессирования артериальной гипертензии признаки активации системы кининов исчезают.
Простагландины (сердца, сосудов, почек)
1) антигипертензивные эйкозаноиды ПГА, ПГЕ, ПГЕ2,
простациклин (ПГI2) - усиливают натрийурез, диурез, вазодилатацию и
осуществляют депрессорную функцию.
2) прогипертензивные эйкозаноиды ПГФ2α, ПГН2, тромбоксан А2, являются вазоконстрикторами, стимулируют симпатическую систему, влияют на величину и силу сердечных сокращений, приток крови к сердцу.
Для ГБ характерна активация прессорных простагландинов и снижение уровеня депрессорных.
Дисфункции эндотелия
Эндотелий участвует в превращении ангиотензина I в ангиотензин II, инактивации кининов, синтезе простагландинов.
В эндотелии образуется эндотелин, обладающий вазоконстрикторными свойствами, и “эндотелиальный фактор релаксации” или окись азота (NO), который вызывает расслабление гладких мышц сосудов.
При ГБ нарушение эндотелиальной функции заключается в преобладании сосудосуживающих реакций и депрессии вазодилататорных систем.
Роль почек в патогенезе ГБ
У больных ГБ обнаружен генетически детерминированный дефект почечной экскреции натрия.
Гиперсимпатикотония приводит к увеличению тонуса афферентных артериол, повышению регионарного сопротивления почечных сосудов, ишемии почек, активации почечных гуморальных вазоконстрикторных систем и натрийзадерживающих механизмов, что способствует развитию нефроангиосклероза и стабилизации АГ.
Гемодинамическая перестройка при АГ
Увеличение сердечного выброса характерно для начальных стадий АГ.
С прогрессированием АГ происходит снижение сердечного выброса.