Гипертоническая болезнь

 

 

 

 

Поражение почек при ГБ

Доброкачественный нефросклероз. Нет специфических симптомов поражения почек до тех пор, пока не развивается почечная недостаточность. Анализы мочи могут быть нормальными, могут встречаться гиалиновые или зернистые цилиндры, единичные эритроциты и лейкоциты, протеинурия и микроальбуминурия.

Злокачественный нефроангиосклероз характерен для злокачественной АГ. Наблюдаются протеинурия, лейкоциты, микро- и макрогематурия, зернистые цилиндры.

 

 

 

 

Поражения артерий сетчатки 

Ангиопатия сетчатки - сужение сосудов спазматически-функционального характера.

Ангиосклероз сетчатки - усиленная извитость сосудов, уменьшается просвет.

Ретинопатия – кровь изливается через разрыв стенки сосуда; обнаруживаются множественные крупные геморрагии различной формы. В ткани сетчатки образуются дистрофические фокусы.

Нейроретинопатия - патологические изменения диска зрительного нерва. Наличие нейроретинопатии свидетельствует о злокачественном течении АГ.

 

 

 

 

Гипертоническая нейроретинопатия.

Больной И., 45 лет. На снимке  глазного дна артерии неравномерно  сужены, стенки их местами уплотнены, склерозированы, симптом «медной  проволоки». Вены расширены, извиты, симптом патологических артерио-венозных  перекрестов (Салюс I, II, III). Диск зрительного  нерва восковидный, границы его  нечеткие. В сетчатке, преимущественно  вокруг диска зрительного нерва, вмножественные штрихообразные  кровоизлияния (геморрагии в слое  нервных волокон) и белые "ватообразные" очаги (зоны ишемии сетчатки).

 

 

 

 

Поражения аорты и периферических артерий 

Окклюзионные поражения артерий

• в зоне подвздошных, бедренной и подколенной артерий (синдром перемежающейся хромоты, болей в конечностях при движении),
• - в области мезентериальных артерий (абдоминальные боли).

Аневризма аорты

Боли в грудной клетке:

- аневризма восходящей аорты – загрудинные, 

• - аневризма грудной аорты – иррадиация в шею, плечо, спину,
• - аневризма нисходящей аорты – в спине; аускультация обнаруживает систолический шум во II межреберье справа от грудины.

- при  торакоабдоминальных аневризмах - в животе, обнаруживается пульсирующее образование в эпигастральной области, над которым выслушивается систолический шум.

Диагноз уточняют при компъютерной томографии, ультразвуковой эхосонографии брюшной полости, изотопной ангиографии и аортографии.

 

 

 

 

Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления   (ВОЗ, МОГ, 1999)

 

< 90

 

140-149

 

Пограничная изолированная гипертензия

 

< 90

 

> 140

 

Изолированная систолическая гипертензия

 

> 110

 

> 180

 

Тяжелая гипертензия

 

100 – 109

 

160 - 179

 

Умеренная  гипертензия

 

90 – 94

 

140 - 149

 

 Подгруппа: пограничная гипертензия

 

90 – 99

 

140 - 145

 

Мягкая гипертензия

 

85 – 89

 

130 - 140

 

Нормальное высокое

 

<85

 

<130

 

Нормальное давление

 

<80

 

<120

 

Оптимальное давление

 

диастолическое

 

систолическое

 

 

АД, мм рт. ст.

 

 

 

 

Стадии артериальной гипертензии в зависимости от поражения 

органов-мишеней (ВОЗ, 1996 г.)

 

- Кроме перечисленных признаков поражения органов мишеней имеются и клинические проявления:

• сердце - стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
• мозг - инсульт, ТНМК, гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;
• сосуды - расслаивающая аневризма аорты; проявления окклюзивного поражения периферических артерий
• почки – концентрация креатинина плазмы более 2 мг/100 мл или 0,177 ммоль/л, почечная недостаточность;
• сетчатка - гипертоническая ретинопатия.

 

III ст.

 

• Присутствует  один из признаков поражения органов- мишеней:
• гипертрофия левого желудочка;
• генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки (гипертоническая ангиопатия сетчатки);

микроальбуминурия,;

• атеросклеротические изменения сосудов (бляшки) в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях;

 

II ст.

 

 Ппроявления поражение органов-мишеней отсутствуют.

 

I ст.

 

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ  ТЕЧЕНИЯ  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИИ

- Пограничная АГ. У 1/3  больных в  дальнейшем развивается АГ, у 1/3 наступает спонтанная нормализация АД, у 1/3  АД длительно остается на пограничном уровне.

- Доброкачественная АГ протекает без кризов. 

- "Гипертензия белого халата" повышение АД регистрируется при посещении врача.

- Рикошетная АГ – повышение АД при отмене препаратов (клофелин, -блокаторы).

- Ночная АГ – среднее ночное АД выше среднего дневного АД.

- Резистентная АГ – АД выше 140 / 90 мм рт. ст. на фоне приема препаратов в дозах, близких к максимальным, в течение 6 недель.

- Злокачественная гипертензия - ДАД выше 120 мм рт. ст., резистентное к проводимой терапии, нефросклероз, прогрессирующая почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность, гипертензивная энцефалопатия, нарушение ЦНС, наличие отека соска зрительного нерва и нейроретинопатия.

 

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИИ

Цель лечения - максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Необходимо увеличение физической активности, устранение факторов риска - избыточной массы тела, курения, злоупотребления алкоголем, гиперхолестеринемии, повышенного потребления поваренной соли;  лечение сахарного диабета.

Достижение оптимального уровня АД - ниже 130 / 85 мм рт. ст. у молодых, лиц среднего возраста или при нефропатии, почечной и сердечной недостаточности и немного более высокого АД у пожилых пациентов - ниже 140 / 90 мм рт. ст.

При сахарном диабете рекомендкется АД ниже 130 / 80 мм рт. ст.

 

 

 

 

Группы риска  осложнений и сроки начала гипотензивной терапии

 

Медикаментозное лечение

 

Медикаментозное

Лечение

 

Медикамен-тозное

лечение

 

Стадия II и III

(>160 />100)

 

Медикаментозное лечение

 

Изменение образа жизни (до 6 мес.)

 

Изменение образа жизни (до 12 мес.)

 

Стадия I

(140-159/90-99)

 

Медикаментозное лечение для больных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и сахарным диабетом

 

Изменение образа жизни

 

Изменение образа жизни

 

Повышенное нормальное (130-139/85-89)

 

Группа риска В (поражение органов-мишеней, сердечно-сосудистые заболевания и/или диабет с другими факторами риска или без них)

 

Группа риска Б (один или более факторов риска, но не диабет. Нет поражения органов-мишеней сердечно-сосудистых заболеваний)

 

Группа риска А (нет факторов риска, нет поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний)

 

 

Стадии 

АД (мм рт.ст.)

 

 

 

 

Потребления соли должно быть >100 ммоль (5,8 г) в день натрия и >6 г в день хлорида натрия.

Терапия АГ - использование 5 классов лекарств ‑ диуретиков, β-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов АII.

Принципы терапии:

• Использование низких доз в начале лечения с последующим ее повышением при отсутствии ответа.
• Для достижения максимального гипотензивного действия необходимо назначать комбинацию лекарств.
• Рекомендуется смена лекарств при недостаточном ответе.
• Использование лекарств длительного действия, обеспечивающих суточную эффективность при приеме раз в день.

Лечение необходимо осуществлять постоянно и регулярно.

 

 

 

 

Механизмы гипотензивного действия β-блокаторов

 

Уменьшают активность ренина. Увеличивают высвобождение инсулина, уменьшают секрецию глюкагона.

 

Нейрогу-моральные системы

 

Отрицательный хронотропный, инотропный эффекты, уменьшение сердечного выброса, потребления миокардом кислорода, коронарного кровотока. Начальное увеличение ОППС, при длительной терапии происходит адаптация сосудов и нормализация периферического сопротивления.

 

Гемодина-мика

 

1. Высокая чувствительность к β-адренорецепторам, конкурентный антагонизм.

2. Мембраностабилизирующая активность.

3. Селективность – избирательное действие на β_¹-рецепторы сердца (кардиоселективность). Неселективные β-блокаторы воздействуют на β_¹-рецепторы сердца и β_²-рецепторы сосудов, почек, бронхов, гладких мышц.

 

β –адрено- рецепторы

 

Блокируют β-адренорецепторы, усиливают действие НА на α-адренорецепторы продолговатого мозга с торможением активности симпатической НС.

 

ЦНС

 

Характер действия

 

Уровень

 

 

 

 

Классификация и дозы β-адреноблокаторов

 

2

 

200 - 1200

 

Лабеталол

 

1

 

25 – 100

 

Карведиол

 

с  -адреноблокирующими  свойствами

 

2 – 3

 

20 – 480

 

Окспренолол

 

с внутренней симпатомиметической активностью

 

2 – 3

 

20-160

 

Пропранолол

 

без внутренней симпатомиметической активности

 

Некардиоселективные

 

3

 

150 – 600

 

Талинолол

 

с внутренней симпатомиметической активностью

 

1

 

2,5 – 5,0

 

Небиволол

 

1 - 2

 

50 - 200

 

Метопролол

 

1-2

 

25 - 100

 

Атенолол

 

без внутренней симпатомиметической активности

 

Кардиоселективные 

 

Частота приема в сутки

 

Доза (мг/сут)

 

Препарат

 

 

 

 

Показания к применению β-блокаторов

1. АГ с гиперкинетическим типом циркуляции. 

2.  АГ со стенокардией. 

3.Перенесенный ИМ.

4.АГ с суправентрикулярной, желудочковой экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией, трепетанием и мерцанием предсердий. 

5.Сердечная недостаточность

6.Гипертензивный криз.

Кардиоселективные β-блокаторы назначают при стенокардии, обструктивных заболеваниях дыхательных путей, сахарном диабете, поражении периферических артерий.

Лечение -блокаторами снижает риск инфарктов, сердечной смерти у больных, перенесших ИМ.

 

 

 

 

Побочные действия β-адреноблокаторов

1.Отрицательное инотропное действие. 

2.Отрицательное хронотропное действие.

3.Замедление функции проводимости миокарда.

4.ЦНС: астения, депрессия, бессонница, головная боль, кошмарные сновидения.