Гипертоническая болезнь

8.Первичный и вторичный гипералъдостеронизм (антагонисты альдостерона). 

 

 

 

 

Побочные действия диуретиков:

1.Гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, гипергликемия, гиперлипидемия, увеличение уровня мочевины, гиповолемия.

2.Сухость во рту, неприятный вкус во рту, панкреатит

3.Лейкопения, анемия, тромбоцитопения.

4. Метаболический алкалоз.

5. Вторичные гиперренинемии.

6. Гиперальдостеронизм.

7. Дерматит, васкулит.

Для калий-сберегающих диуретиков характерны:

1. Гиперкалиемия. 

2. Гинекомастия. 

3. Гирсутизм, дисменорея. 

4.Сонливость. 

5.Диарея.  

6.Атаксия.

 

 

 

 

Противопоказания к применению диуретиков

1. Почечная недостаточность (калийсберегающие диуретики).

2. Первые месяцы беременности.

3. Подагра.

4. Дислипидемия (в высоких дозах).

5. Сахарный диабет (в высоких дозах).

6. Почечная кома.

7. Гиперчувствительность к  сульфаниламидам.

 

 

 

 

α-Адреноблокаторы устраняют  эффекты стимуляции α_¹- и α_²-адренорецепторов. В связи с отсутствием положительного влияния на частоту возникновения осложнений при ГБ не являются основными при назначении терапии.

Механизмы  гипотензивного  действия  α-адреноблокаторов

 

Обладают антиагрегационными свойствами.

 

Метаболизм

 

Не оказывают действия на активность ренина, норадреналина, функцию почек, водно-электролитный метаболизм, снижает содержание холестерина и увеличивает ЛПВП.

 

Нейро-гуморальный и водно-элект-ролитный баланс

 

Снижают ОПСС без изменения сердечного выброса.

Вазодилатация.

 

Гемодинамика

 

Блокируют передачу адренергических сосудосуживающих импульсов в α _¹- и α _²-рецепторах и вызывают расширение артериол и прекапилляров. Празозин является селективным α _¹-блокатором.

 

Периферическая нервная система

 

Снижают возбудимость сосудодвигательного центра.

 

ЦНС

 

Характер воздействия

 

Уровень

 

 

 

 

Классификация и дозы  α-адреноблокаторов

 

1 табл. 20 мг

 

Бендазолол (глиофен)

 

табл. 2-5 мг

 

Теразозин (корнам)

 

1-15

 

табл. 2-4 мг

 

Доксазозин (кардуран)

 

0,0015 – 0,003

0,003

 

табл. 0,0005

капс. 0,0001

 

Празозин

 

Селективные α_¹-адреноблокаторы

 

0,06-0,18

2-3 мл п/к, в/м;

 

табл. 0,015

амп. 1,0 мл 1% р-ра

 

Пирроксан

 

Неселективные α-адреноблокаторы

 

Суточная доза (мг)

 

Форма выпуска, доза

 

Название препарата

 

α_¹-Блокирующим действием обладают дигидроэргокристин, дроперидол, карведилол, лабеталол.

 

 

 

 

Показания к применению  α-адреноблокаторов

гипертензивный криз, феохромоцитома (тропафен, реджитин);

дифференциально-диагностическая  проба на феохромоцитому;

дислипидемия

доброкачествення гипертрофия  простаты.у больных АГ

Побочные действия α-адреноблокаторов

ортостатический коллапс, особенно у лиц пожилого возраста;

тахикардия;

тошнота, рвота;

головная боль.

Противопоказания к применению  α-адреноблокаторов

ортостатическая гипотония;

ишемическая болезнь сердца  с приступами стенокардии;

нарушения мозгового кровообращения;

сердечная недостаточность;

непереносимость глюкозы;

 

 

 

 

Препараты центрального  действия уменьшают секрецию катехоламинов хромаффинными клетками надпочечников, снижают активности симпатической нервной системы.

Подгруппы:

1. Агонист центральных ²-адренорецепторов (клофелин).

2. Агонист I¹-имидазолиновых рецепторов (рилменидин).

Сравнительная характеристика

 

+ +

 

–

 

Липолиз

 

+

 

– –

 

Секреция инсулина

 

+

 

– –

 

Экскреция натрия и воды

 

0

 

+ +

 

Импотенция

 

+

 

+ + +

 

Сухость во рту

 

+

 

+ + +

 

Седативный эффект

 

0

 

+ + +

 

Брадикардия

 

0

 

+ + +

 

Рикошетная артериальная гипертензия

 

+ + +

 

0

 

Длительное  действие

 

+ + +

 

+ + +

 

Антигипертензивная активность

 

Рилменидин

 

Клонидин

 

Показатель

 

Примечания: 0 - отсутствие эффекта, + - наличие положительного эффекта,

                     –    - противоположный эффект.

 

 

 

 

Комбинированные антигипертензивные  препараты

1.Алкалоиды раувольфии:

Резерпин + дигидралазина  сульфат + гидрохлортиазид  ‑ адельфан,  эзидрекс.

Резерпин + дигидралазина  сульфат + гидрохлортиазид + калия хлорид  – трирезид-К.

Резерпин + дигидроэргокристина  мезалат + клопамид – бринердин, кристепин, нормотенс, синепрес.

2.Комбинации диуретиков.

Гидрохлортиазид  + амилорид  – амилозид Б, модуретик, лиморид.

Гидрохлортиазид  + триамтерен  – триампур, композитум.

3. Комбинации -блокаторов с диуретиками:

Пиндолол + клопамид –  вискалдикс;

Атенолол + хлорталидон –  атенол-Н, тенорик.

4. Комбинированные препараты  ингибиторов АПФ:

каптоприл + гидрохлортиазид  – достурел, капозид, капокард плюс, каптопрес.

эналаприл + гидрохлортиазид  – КО-ренитек, энап H/ HL , эналаприл Н, энафрил.

периндоприл + индапамид –  нолипрел.

5. Комбинированные препараты  АТ1-блокаторов и диуретиков.

          Лозартан калия + гидрохлортиазид – гизаар.

 

 

 

 

Тактика лечения мягкой  и умеренной АГ

При ДАД от 90 до 105 мм  рт.ст. - немедикаментозная терапия 3 месяца и продолжают ее, если  ДАД составляет 90-99 мм рт.ст. и  САД ‑ 140-179 мм рт.ст.

При ДАД ‑ 90-105 мм рт.ст. и САД ‑ 140-179 мм рт.ст. и наличии  гипертензивных кризов, высокой  вариабельности АД, ГЛЖ, гипертензии  или смерти от сердечно-сосудистых  заболеваний родителей в возрасте  моложе 60 лет, гиперхолестеринемии, гипергликемии, гиперурикеми, атеросклерозе экстракраниальных, коронарных и других артерий, необходимо сразу назначить медикаментозную  терапию. Назначают один препарат.

При отсутствии или  недостаточности гипотензивного  эффекта монотерапии увеличивают  дозу или сменяют класс препарата. Более рационально добавить второй  препарат.

 

 

 

 

Тактика лечения тяжелой  АГ

Снижение АД осуществляют  постепенно (предупреждение осложнений): сначала на 25% от исходного уровня, затем, если отсутствует преходящее  нарушение мозгового кровообращения  и почечная недостаточность - до  нормального уровня.

Используют комбинации  трех или четырех препаратов:

 -блокатор+ингибитор АПФ+диуретик;

-блокатор+диуретик+антагонист кальция+-адреноблокатор.

С целью профилактики  сердечно-сосудистых осложнений  больным с повышенным риском  ИБС и отсутствием склонности  к кровотечениям рекомендуют  ежедневный прием 75 мг аспирина. (Hypertension Optimal Treatment, 1998)

 

 

 

 

Тактика лечения рефрактерной  АГ

Дополнительно к 3 – 4 антигипертензивным  препаратам включают:

1. Миноксидил (5 мг  1-2 раза в сутки); 

2. Простагландин Е2 (вазопростан или простенон) – 1,5 мг растворяется в 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно. Курс лечения - 2-4 инъекции.

3. Нитропруссид натрия  по 30 мг, вводят в/в капельно  ежедневно под контролем АД.  Курс лечения 5 – 10 инфузий

4. Плазмаферез - 2-3  процедуры; гемодиализ или гемофильтрация  - при почечной недостаточности;  ультрафильтрация плазмы крови  - при наличии отеков, резистентных  к диуретикам. 

 

 

 

 

Показания к госпитализации  больных с АГ

- гипертензивный криз, 

- гипертензивная энцефалопатия, 

- преходящее нарушение  мозгового кровообращения, 

- недостаточность кровообращения, 

- острый инфаркт миокарда, 

- начальные явления  почечной недостаточности, 

- необходимость уточнения  диагноза симптоматических форм  АГ, 

- тяжелое и злокачественное  течение АГ. 

 

 

 

 

Лечение АГ у пожилых

Предпочтение отдается  диуретикам.

Альтернативными препаратами  являются длительно действующие  антагонисты кальция.

При наличии показаний  используют ИАПФ, -блокаторы.

Начальная доза всех  препаратов у пожилых пациентов  должна быть снижена вдвое.

При использовании -адреноблокаторов, вазодилататоров и высоких доз диуретиков возможна ортостатическая гипотензия.

 

 

 

 

Лечение АГ у беременных

Показано назначение нифедипина, лабетолола и гидралазина.

‑блокаторы при длительном назначении могут вызывать задержку роста плода.

Ингибиторы АПФ и антагонисты  рецепторов ангиотензина II противопоказаны  при беременности, так как они  могут вызвать гипотензивный  синдром плода, задержку роста, неонатальную  почечную недостаточность и смерть.

 

 

 

 

Лечение АГ в сочетании с ИБС

Используют -блокаторы и/или ингибиторы АПФ

Применяют блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.

У больных, перенесших ИМ, применяют -блокаторы без внутренней симпатомиметической активности, верапамил или дилтиазем.

Лечение АГ при застойной сердечной недостаточности

Больным I – III классом сердечной недостаточности по NYHA  назначают малые дозы -блокаторов.

Назначают ингибиторы АПФ, а при их непереносимости используют антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Диуретики сочетают с вышеперечисленными препаратами.

 

 

 

 

Лечение АГ у больных  с сахарным диабетом

Ингибиторы АПФ замедляют  ухудшение функции почек, уменьшают  протеинурию, замедляют прогрессирование  ретинопатии.

Диуретики и -блокаторы снижают чувствительность к инсулину и  повышают уровни триглицеридов. Вместе с тем, доказан благоприятный эффект -блокаторов у больных с диабетом после ИМ.

Назначение больным диабетом  антагонистов кальция приводит  к снижению риска сердечно-сосудистых  осложнений.

 

 

 

 

Антигипертензивные препараты  могут оказать благоприятное  влияние на течение заболевания

 

-адреноблокаторы

 

Доброкачественная гиперплазия  простаты

 

Тиазиды

 

Остеопороз

 

Неселективные -блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция

 

Мигрень

 

-адреноблокаторы

 

Гипертиреоз

 

Неселективные -блокаторы

 

Эссенциальный тремор

 

-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция

 

Наджелудочковая тахикардия  и мерцание предсердий

 

Препараты

 

Заболевание

 

 

 

 

Состояния, при которых  нежелатетлен прием прапаратов

 

Калийсберегающие диуретики*

 

Почечная недостаточность