Совершенствование управления системой здравоохранения

Конституция РФ провозгласила Россию правовым, социальным государством, в котором человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а государство гарантирует охрану и защиту основных прав, определяет некоторые рамки социального благополучия населения. Одним из важнейших прав граждан России признано право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которое зафиксировано в ст.41 Конституции РФ. Оно рассматривается как неотъемлемое, принадлежащее каждому человеку от рождения, и его реализация приобретает особое значение в условиях современных социально-экономических реалий Российской Федерации.

Законодательство, обеспечивающее реализацию указанного социального права граждан, именуют законодательством о здравоохранении. Буквально слово "здравоохранение" трактуется как "охрана здоровья населения, предупреждение и лечение болезней, поддержание общественной гигиены и санитарии".

Так, Указ Президента РФ от 15 марта 2000 г. N 511 "О классификаторе правовых актов", в части Классификатора "140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм" выделяет множество разделов здравоохранительного законодательства, наглядно иллюстрирующих суждение еще дореволюционных авторов, верное и сегодня, о "комплексном врачебном праве, как отрасли законодательства, состоящей из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, определяющих общественное положение врача".

В период татаро-монгольского ига, законодательная база в области медицины изменилась только появлением запрета на бесплатную медицинскую помощь в монастырях. А вот в годы правления Ивана Грозного появился центральный ведомственный орган - Аптекарский Приказ (Верхняя ("царская") аптека), который был призван организовать централизованное медицинское обеспечение, обеспечение лекарственными средствами, выдачу разрешений на право медицинской деятельности, врачебное освидетельствование и др. В XV веке была составлена старинная врачебная рукопись "Лечебник Строгановых лекарств", в XVI – "Книга, глаголемая Травник". Рукописные лечебники не только описывали болезни, способы лечения, но и нормы правил поведения лекаря по отношению к больному.

Первые свидетельства своеобразной "сертификации" медиков русскими властями описан Н.М. Карамзиным, в 1601 г. английский посол Ричард Ли обратился к русскому царю с просьбой выдать докторский диплом прибывшему в Москву венгерскому медику. Однако это первое и на тот момент единственное свидетельство работы профессиональных, квалифицированных медиков в нашей стране, т.к. не было в государстве того периода системы медицинского образования даже в примитивном смысле этого слова. Первое официальное медицинское (лечебное) заведение было открыто в Новгороде в 1667 г.

В непростом положении вещей страна досталась Петру I. В то время не было достаточного количества больниц, госпиталей, отсутствовало нормальное законодательство, не было медицинских кадров, государственного управления медициной. Большой личный опыт Петра I в вопросах медицины и определил основные направления его политики в области медицины: подготовка отечественных медицинских кадров, появление нормативно-правовых актов, создание разветвленной системы медицинских учреждений, госпиталей, организация медицинских школ, аптек. Большое развитие Аптекарский Приказ получает при Петре I, особенно в вопросах правовой регламентации военно-медицинской службы. Для этого периода характерно появление Устава "Об аптекарском деле" (1701 г.), Указа "Об организации московского госпиталя" (1706 г.), "Устава Воинского" (1716 г.), "Устава Морского" (1720 г.), Указа "Об открытии Петербуржской академии наук" (1725 г.) и ряда других актов, которые были призваны усилить роль права и государства в регулировании медицинской деятельности. Указ "Об открытии медицинской канцелярии" положил начало системе государственного управления здравоохранением в России

Третий период формирования законодательства о здравоохранении в России ознаменован не только формированием первых научных медицинских школ (анатомическая (П.А. Загорский), хирургическая (И.Ф. Буш, Е.О. Мухин), терапевтическая (М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский)), но и появлением Общества охранения народного здравия (с 1878 г.), участковой системы оказания медицинской помощи, организацией санитарного дела, инфекционных стационаров (с 1882 г.), первых научных гигиенических школ, появлением "Врачебного Устава", развитием системы медицинского страхования населения (Законы 1861 г., 1912 г.). Большое развитие должна была получить система земской медицины, но, к сожалению, в целом прогрессивная земская реформа не нашла достойной реализации в области формирования медицины на местах.

Характеризуя правовую регламентацию здравоохранения в советский период, стоит остановиться на нормативных актах, которые послужили основой законодательного обеспечения здравоохранения. К ним, в первую очередь относятся: Конституции СССР, РСФСР и союзных республик, Декрет "О страховании на случай болезни" (22.12.1918 г.), Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 года "О профессиональной работе и правах медицинских работников", Постановление СНК СССР от 15 сентября 1937 года "О порядке проведения медицинских операций", Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении 1969 года, а также ряд актов, принятых Наркомздравом и Минздравом СССР.

В ходе реформы здравоохранения с 1990 по 1995 годы было принято 12 Федеральных законов, которые позволяли в определенной мере решать неотложные проблемы здравоохранения. В числе базовых законов действуют "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (далее Основы законодательства), закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", закон "О лекарственных средствах", закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", "О качестве и безопасности пищевых продуктов", принятый в первом чтении проект ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации".

Начиная с 1990 г. в России начались радикальные преобразования государства и общества, которые не могли не затронуть и здравоохранение. В ходе реформы здравоохранения, кроме Основ законодательства, приняты несколько законов, и среди них такие, как Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.), ФЗ РФ "О лекарственных средствах" от 22 июня 1998 г., ФЗ РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. Но формирование законодательной базы здравоохранения не завершено, Закон РФ "О правах пациентов", призванный конкретизировать и развивать общие положения Основ о правах граждан-пациентов".

В Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь введено в ранг конституционных и закреплено в статье 41 Конституции РФ, однако стоит заметить, что крайне важно принятие законов прямого действия "Об общенациональной системе здравоохранения", "О правах пациентов", "О социально-правовой защите медицинских работников и страховании их профессиональной ответственности", в перспективе - и всеобъемлющего Медицинского кодекса Российской Федерации.

Основные направления реформирования охраны здоровья населения, механизм и этапы их реализации изложены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. В Концепции отмечается, что в последние годы происходит ухудшение состояния здоровья населения и рост смертности. Кризис деятельности медицинских учреждений приблизился к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Концепция нацелена на сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Основными задачами Концепции являются: увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний; сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения, повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Концепция предусматривает основные принципы развития здравоохранения, место и роль медицинского страхования граждан в решении проблем охраны здоровья населения.

Актуальным вопросам здравоохранения посвящена Концепция охраны здоровья населения на период до 2005 года, одобренная распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г. Здесь учтено, что здоровье человека более чем на 50 процентов определяется образом жизни, то есть поведением и отношением человека к собственному здоровью и здоровью окружающих. Из всего комплекса мер, направленных на охрану здоровья населения, Концепция отдает приоритет тем, которые способствуют формированию у населения здорового образа жизни, повышению уровня санитарно-гигиенической культуры. Это не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект. Формирование законодательной базы здравоохранения не завершено. По мнению некоторых авторов, оптимальным явилось бы издание Медицинского кодекса, в комплексе регулирующего вопросы охраны здоровья населения.

В настоящий момент идет планомерная системная работа по формированию Кодекса законов об охране здоровья населения, разработкой которого занимался Комитет по охране здоровья Государственной Думы РФ. Предполагается, что Кодекс будет включать в себя следующие блоки законов:

       законы надзорного характера, направленные на обеспечение безопасных условий жизни и среды обитания человека (это, к примеру, законы "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", "Об охране атмосферного воздуха", "О питьевой воде", "О радиационной безопасности населения" и проч.),

       законы профилактической направленности ("Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", "О предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", "О предупреждении в Российской Федерации туберкулеза", "Об ограничении курения табака", "О наркотических средствах и психотропных веществах", "О качестве и безопасности пищевых продуктов" и проч.),

       законы, защищающие права граждан в сфере охраны здоровья ("О правах пациентов", "О защите прав потребителей", "О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств", "О незаконном прекращении подачи электроэнергии учреждениям здравоохранения" и проч.),

       законы, определяющие права и ответственность медицинских работников, а также ответственность юридических и физических лиц за нарушения в сфере охраны здоровья (речь идет о соответствующих статьях Уголовного кодекса РФ, Кодекса об административных правонарушениях, закон о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, закон о профессиональной медицинской этике, законы о пенсиях за выслугу лет для всех медицинских работников),

       законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения (Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ, Закон "О здравоохранении в Российской Федерации", "О регулировании частной медицинской деятельности", "О лекарственных средствах", "О медицинских изделиях"),

       законы, регулирующие финансирование системы здравоохранения (обновленное законодательство о медицинском страховании граждан, законы о бюджете, о тарифах и бюджетах фондов ОМС, соответствующие статьи Налогового кодекса РФ),

       законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности ("О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О донорстве крови и ее компонентов", "О трансплантации органов и (или) тканей человека" и др.).

В целом все здравоохранительное законодательство в РФ можно разделить на несколько блоков.

Во-первых, это законы, закрепляющие правовые основы жизни граждан. К ним мы относим Конституцию РФ, Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Кодекс об административных нарушениях, Трудовой кодекс, Бюджетный кодекс РФ, Налоговый кодекс РФ.

Затем следует выделить законы, регламентирующие правовые основы охраны здоровья граждан. И в числе первых из них - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, закон "Об охране окружающей природной среды" и все те законы, которые мы отнесли к группе надзорных актов будущего Медицинского кодекса. Немаловажную роль играют государственные гарантии в области здравоохранения, которые находят свое воплощение в Постановлениях Правительства РФ "О государственных гарантиях обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью", "О государственной поддержке развития медицинской промышленности", "Об определении групп граждан, имеющих социальные льготы при медицинском обслуживании". Нельзя оставить без внимания блок нормативных актов, касающихся вопросов возмещения вреда здоровью и морального вреда: Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", Постановление Пленума Верховного Суда РФ "О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья", Постановление "О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда" и ряд других.

Значительную часть здравоохранительного законодательства составляют законы и подзаконные акты, касающиеся уставов, лицензирования и аккредитации лечебно-профилактических учреждений, требований по их материально-техническому оснащению, финансированию, регламентации трудовых отношений и охране труда, допуску к медицинской и фармацевтической деятельности, организации лекарственной помощи в ЛПУ санитарно-противоэпидемического режима, делопроизводства и многие другие нормативные акты, регламентирующие организацию здравоохранения.

Следует обратить внимание на важнейший блок законодательства о медицинском страховании, защите прав пациентов и медицинских работников.

Характеризуя общую картину историко-правового исследования регламентации медицинской деятельности в России можно отметить достаточно сильную роль государства в вопросах регламентации медицины и, что самое главное, развитие правового обеспечения оказания медицинской помощи.