Система обязательного медицинского страхования

        В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС.

        Финансовые средства государственной системы обязательного  медицинского страхования формируются  за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

         Система ОМС делится  на федеральный и территориальный  фонды и   страховые медицинские организации.  

         ФФОМС осуществляет организационное управление системой ОМС путем разработки нормативных  документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.

         Главной задачей  ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах  всеобщности и социальной справедливости.

         Деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг. 

         Глава 3. Обязательное медицинское  страхование за рубежом

        Финансирование системы  здравоохранения за рубежом строится на сочетании различных элементов  с преобладанием той или иной формы. Большая часть медицинских услуг финансируется через обязательные формы медицинского страхования либо государством через бюджет. Часть медицинских услуг оплачивается населением непосредственно либо через добровольное медицинское страхование. Конкретные инструменты финансирования здравоохранения достаточно разнообразны: цены, страховые премии по добровольному страхованию, взносы по обязательному медицинскому страхованию, бюджетные поступления.

        Соотношение денежных потоков, идущих по этим четырем каналам, существенно различается по разным странам. Например, в Германии, здравоохранение которой основано на обязательном страховании, это соотношение складывается следующим образом: через платные услуги медицина получает около 5%, премии по добровольному страхованию — 10, обязательные страховые взносы — 75, налоги — 10% всех финансовых ресурсов.

        В таблице 2 представлены показатели, характеризующие расходы на медицинские услуги и выплаты по болезни в 15 странах Европейского союза. В целом по ЕС расходы на медицинское обслуживание составляют 9,5% к ВВП, достигая максимума в Швеции (11,5%) и Нидерландах (13,9%). В общих расходах на социальную защиту населения расходы на медицинское обслуживание составляют от 30 до 46%. 
 
 
 
 
 
 

         Таблица 2.

         3.1. Принципы организации  ОМС

        Обязательное медицинское  страхование занимает центральное  место в финансировании системы здравоохранения. Обычно система ОМС имеет определенные ограничения. Во-первых, оно распространяется не на всех граждан, а лишь на определенные категории населения. Например, в Германии, где эта система наиболее развита, обязательному страхованию подлежат все лица наемного труда, крестьяне, студенты и безработные. Пенсионеры и члены семьи страхуются при определенных размерах месячного дохода.

        Во-вторых, некоторые  страны устанавливают определенный уровень среднемесячного дохода, с превышением которого обязательные платежи по медицинскому страхованию не взимаются. В Германии эта граничная величина годового трудового дохода устанавливается законом. Она едина и для медицинского, и для пенсионного страхования. Лица наемного труда, имеющие доход, превышающий 75% граничной величины годового трудового дохода, свободны от взносов по обязательному страхованию с суммы превышения. Это немаловажно, так как обязательные платежи в фонды медицинского страхования составляют 6,7% валового заработка. Во Франции такая граничная величина дохода не установлена.

        Лица, не охваченные обязательным медицинским страхованием, имеют возможность воспользоваться услугами добровольного медицинского страхования. Для многих это единственная возможность;; получить доступ к медицинским услугам, ибо без страховки они непомерно дороги даже для состоятельных людей.

        Обязательное медицинское  страхование в европейских странах  предлагает два основных вида покрытия:

• оплату медицинских расходов;
• компенсацию заработка, потерянного из-за болезни.

        В первом случае застрахованному  гражданину оплачиваются необходимые медицинские услуги, предоставленные лечебными* учреждениями. Во втором — выплачиваются определенные денежные пособия. Виды и размеры выплат принципиально не различаются по странам. Общая структура выплат по ОМС представлена на рисунке 3.

         Рисунок 3. 
 
 
 

         3.2.  Оплата медицинских  услуг

        Оплата предоставленных  услуг осуществляется двумя способами:

• через расчеты между страховыми организациями и медицинскими учреждениями без участия пациента (Германия, Нидерланды, Австрия);
• путем предварительной оплаты медицинских услуг пациентом 
  с последующим возмещением расходов страховщиком (Франция, Бельгия, Люксембург).

         Механизм оплаты медицинских услуг в системах социального страхования представлен на рисунке 4.

Рисунок 4.

         Важно отметить, что  участие застрахованного в оплате лечения предусмотрено обеими системами. Только в первом случае пациент сначала платит, а потом получает компенсацию в пределах тарифов оплаты медицинских услуг, установленных страховщиком, что почти никогда не составляет 100% суммы по счету. Во втором случае застрахованный получает бесплатно только те услуги и в том количестве, которые компенсируются страховщиком, а за остальную медицинскую помощь он вынужден платить сам. Например, при госпитализации пациенту придется вносить определенную плату за каждый день пребывания в больнице во Франции, Финляндии, Швеции, Бельгии, Германии. Почти во всех странах предусмотрена частичная оплата приобретаемых по рецепту лекарств. Если в Великобритании или Германии визит в поликлинику будет бесплатным, то в Швеции, Австрии или Нидерландах за него необходимо внести часть предусмотренной платы.

         Вторую группу расходов ОМС после оплаты стоимости медицинских услуг составляют денежные выплаты, которые могут быть разделены на три группы:

• связанные с болезнью;
• связанные с рождением детей;
• похоронные.

         В медицинском страховании  превалируют периодические выплаты: пособия по болезни, по уходу, по беременности и родам. К единовременным пособиям относятся выплаты по случаю рождения и смерти. В некоторых странах используют и другие единовременные пособия. Например, в Италии больным туберкулезом выплачивают специальное новогоднее пособие, а в Греции выплачивают пособие на частную сиделку в госпитале.

         Размер пособий  может быть как фиксированным, так  и связанным с заработком. Обычно в зависимости от величины заработка определяются размеры двух пособий: по болезни и по беременности и родам. В остальных случаях устанавливается либо единый размер пособий в абсолютной сумме для всех застрахованных, либо некоторая шкала выплат в зависимости от характеристик страхового события или самого застрахованного. Выплаты по случаю рождения могут зависеть от очередности ребенка в семье. В рамках медицинского страхования пособия по рождению ребенка выплачивают только в трех странах: Бельгии, Германии, Люксембурге. Пособия по уходу за новорожденным ребенком существуют в Австрии, Испании; в Португалии и Германии выплачиваются пособия по уходу за больным ребенком. Похоронный грант определяется стоимостью ритуальных услуг.

Размер  пособий, связанных с заработком, варьируется в пределах от 50 до 100% среднего заработка застрахованного. На уровне 100% сохраняется заработок только по случаю беременности и родов в Нидерландах, Люксембурге, Австрии и Португалии. В других странах размер пособий по болезни и родам совпадает. Только в Люксембурге выплаты по болезни восполняют утраченный заработок полностью. В других странах уровень сохраняемого заработка ниже 100%: максимальная ставка (90%)  принята в  Швеции,  минимальная (50%) — в Италии, Франции, Австрии. Обычно размеры пособий по болезни увеличиваются для длительной, больше нескольких месяцев нетрудоспособности. Заработок, принимаемый в расчет пособий, в большинстве случаев соответствует заработку, с которого платятся страховые взносы. Однако во всех странах установлен максимальный размер пособий. Отметим, что в тех странах, где существуют границы заработка для взимания страховых взносов, максимальный размер пособия установлен гораздо ниже этой границы. В данном случае страховой принцип опять уступает место принципу солидарности. В Великобритании и Ирландии пособия установлены в фиксированной абсолютной сумме независимо от заработка, что не предусматривает никакой степени эквивалентности страховых взносов и выплат.

         При выплате пособий  по болезни в западноевропейских странах используется франшиза. Франшиза показывает долю собственного участия страхователя (застрахованного) в покрытии ущерба, возникающего в результате страхового случая. В медицинском страховании франшиза устанавливается в днях, которые называются «период выжидания». Этот период включает первые п дней болезни, в течение которых работнику сохраняется заработная плата за счет средств работодателя. Если после данного периода болезнь продолжается, то восполнение заработка переходит на счет медицинского страхования. Обычно период ожидания устанавливается продолжительностью в три дня, хотя в Нидерландах его вообще не существует, в Бельгии и Швеции — один день, а в некоторых случаях для граждан, не относящихся к лицам наемного труда, он может достигать и нескольких недель (Швеция). Некоторые страны не устанавливают периоды ожидания для производственных несчастных случаев, госпитализации других специально оговариваемых событий.

Поскольку пособия заменяют трудовой доход, многие страны включают их в облагаемую базу для подоходного налога (исключение составляет Португалия). Однако при этом устанавливают льготное налогообложение для определенных групп застрахованных либо общие налоговые скидки в зависимости от величины совокупного дохода. Не предоставляют налоговых льгот, полностью включая пособия в совокупный доход, Дания, Швеция, Финляндия.