Система обязательного медицинского страхования

Российская  международная академия туризма 
 
 
 

Курсовой  проект

по  дисциплине «Основы социального  страхования»

на  тему: «Система обязательного медицинского страхования» 
 
 

Выполнила

студентка 412 группы

Серик Елена

Проверила

Гаврилова Ю.В. 
 
 
 
 

Химки 2009

Содержание

Введение………………………………….………………………………………3

1. Система обязательного медицинского страхования

1. История становления ОМС…………..…..….……………………………5
2. Сущность системы ОМС………………………………….………………9
3. Правила ОМС…………………………………….………………………13

Выводы  по главе 1……………………………………….………………………19

2. Организация и финансирование ОМС
1. Принципы организации и финансирования  ОМС………...…………..20
2. Федеральный фонд ОМС…………………………………...……………25
3. Территориальные фонды ОМС………………………….…..…………..26
4. Страховые медицинские организации………………….……..………..28
5. Особенности организации ОМС в современных условиях……………31

Выводы  по главе 2……………………………………….………………………33

3. Обязательное медицинское страхование за рубежом
1. Принципы организации ОМС…………………………………………...35
2. Оплата медицинских услуг……………………………………………...37
3. Финансирование затрат на медицинское обслуживание……………...41

Выводы  по главе 3………………………………………………………………43

Заключение…………………………………………….………………………...44

Список  используемой литературы……………………………………………...47  
 
 
 

Введение

     Современный этап развития в России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из них связана со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

     В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

     В своей работе я хотела бы остановиться на наиболее основной части данной концепции: обязательном медицинском страховании.

     Обязательное  медицинское страхование - составная  часть системы социального страхования.

       Актуальность представленной работы состоит в том, что медицинское страхование, является, по сути, совершенно новым явлением для нашего государства и общества, требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально-политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране.

     Целью данного курсового проекта является изучение основных аспектов системы обязательного медицинского страхования.

     Достижение  поставленной цели предполагает решение  следующих задач:

     1.Выявить  сущность системы обязательного  медицинского страхования; 

     2. Рассмотреть правила ОМС;

     3. Рассмотреть систему медицинского страхования за рубежом;

     4. Рассмотреть организацию и финансирование ОМС.

     Объектом исследования является система обязательного медицинского страхования.

     Предметом исследования является

В данном курсовом проекте использованы аналитические  методы, а так же исторические данные. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 1. Система обязательного медицинского страхования

1.1. История становления ОМС

          Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни  имеет достаточно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности, длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований.

          Однако форму медицинского или, как тогда было принято называть, больничного страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важных результатов которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Эти кассы образовывались за счет взносов работодателей и работников и управлялись соответственно представителями администрации предприятия и профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в виде пособия, частично возмещающего трудовой доход, потерянный во время болезни, единовременной выплаты и пенсии семье в случае смерти работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание медицинской и лекарственной помощи. Пионерами в больничном страховании являлись Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 г. был издан первый государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих.

          В России становление  системы помощи населению при  болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX в. земской Медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу аграрного характера ее экономики и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

          Начиная с 1867 г. предписывалось на всех фабриках, имеющих 1000 и более  работников, устраивать больничное помещение  из расчета 1 койко-место на 100 чел. В 1887 г. это положение приняло форму закона. На практике закон выполнялся не полностью, по данным на 1907 г., медицинскую помощь предоставляли только крупные предприятия — 32,5% общего числа фабрик и заводов, однако они* охватывали медицинским обслуживанием 81,6% промышленных наемных работников. Для финансирования системы здравоохранения в целом со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.

          Фабричные страховые (больничные) кассы создавались в  начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и С.-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским. В 1912 г. Государственной думой был принят закон о введении обязательного страхования рабочих на случай болезни. К 1916 г. в России было учреждено 3189 больничных касс, насчитывавших 2,5 млн застрахованных. Из них полностью функционировало 2330 касс с числом участников 1,8 млн человек. Закон обязывал работодателей за счет собственных средств предоставлять работникам медицинскую помощь, однако выбор способов выполнения этой обязанности являлся предметом соглашения работников и работодателя. Во многих случаях работодатели вносили средства на медицинское обеспечение в страховую кассу, которая занималась организацией и оплатой лечения застрахованных.

         Больничные страховые  кассы просуществовали до революции, а после принятия декрета о  введении государственной монополии  в страховании они были упразднены. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и министерств, а также социальных фондов самих предприятий.

          В период рыночного  реформирования экономики, резкого  снижения уровня жизни населения, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования (ОМС), вводились в действие начиная только с 1993 г.

          В настоящее время  сложилась полисубъектная система  финансирования здравоохранения (рисунок 1). Подавляющая доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС. Соотношение средств, поступающих в сферу здравоохранения через бюджет (с учетом взносов за неработающее население) и систему ОМС, составляло в 1998 г. 2:1, а в настоящее время составляет 3:2. 

Рисунок 1. 

        Обязательное медицинское  страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия  от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

        Во-вторых, в организации  ОМС принимают участие коммерческие компании — страховые медицинские организации, которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. Отметим, что в данном случае нарушается другое законодательное положение, закрепленное в ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования», где указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации.

        В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.

        Начавшаяся в 1991 г. реформа отечественной системы  здравоохранения еще далека от завершения. Под давлением экономических и политических обстоятельств она остановилась на этапе полугосударственного-полукомерческого варианта ОМС со сложной системой организационных и финансовых полномочий множества различных субъектов, чьи функции нередко подменяют друг друга. Поэтому достаточно справедливым и отвечающим реальной действительности считается мнение, что внедрение ОМС фактически свелось лишь к созданию дополнительного источника финансирования здравоохранения за счет взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами.

        1.2. Сущность системы обязательного медицинского страхования

        В мировой практике организации медико-санитарного  обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

        В основу страховой  системы заложен принцип участия  граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

        Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать  в двух аспектах.