Система обязательного медицинского страхования

        В узком смысле это  процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

        В настоящее время  в России предпринимается попытка  перехода от

государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования

        Обязательное медицинское  страхование (ОМС) должно обеспечить всем гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т.п. равные возможности в получении определенного уровня медицинской помощи.

        Говоря о системе  медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так как последнее является частью социального страхования и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан.

        Обязательное медицинское  страхование - составная часть системы  социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

        Объектом медицинского страхования является страховой  риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования – априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

        Величина разового страхового взноса зависит от состояния  здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

        В более широком  смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

        При обязательном страховании  организационно закрепляется статус

территориального  аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах,

определяются  условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система страховой медицины предусматривает административно-хозяйственую самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездифицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при оказании услуг социально незащищенных слоев населения.

        Роль центральной  финансирующей организации в  страховой медицине начинают выполнять территориальные  фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения.

        При этом территориальные  фонды контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

        Все хозяйственные  органы, находящиеся на территории, непосредственно участвуют в формировании территориального фонда, а местные органы власти выступают в качестве  страхователей неработающей части населения, проживающего не этой территории. Финансирование медицинской помощи неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета.

        Взаимоотношения между  страхователем и страховой медицинской  организаций реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации.

        Обязательное медицинское  страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и, что наиболее важно, ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

        Каждому застрахованному  или страхователю в порядке, установленном  договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

        На территории Российской Федерации действует страховой  медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

        Немаловажным фактором является создание основы системы обязательного медицинского страхования на уровне субъекта Российской Федерации, что позволит урегулировать взаимоотношения “центра” и “регионов” в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а на территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ обязательного медицинского страхования.

        Основной смысл  проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг, при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

1.3. Правила обязательного медицинского страхования

        Правила ОМС разрабатываются  и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного Медицинского страхования, утвержденных ФФОМС. Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются основные требования к регулированию взаимоотношений в системе ОМС.

        Как уже отмечалось, все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Последние полностью регулируются Налоговым кодексом РФ.

        Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель — страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.

        В договоре предусматривается, что СМО обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается.

        Кроме основных условий  страхования договор на обязательное медицинское страхование должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.

        Конкретные условия  составления и заключения договоров  ОМС устанавливаются в территориальных правилах ОМС, принимаемых органами исполнительной власти каждого субъекта РФ. Так, порядок заключения договоров ОМС неработающего населения полностью находится в ведении органов власти. В Санкт-Петербурге губернатор определяет уполномоченные органы, которые вправе от имени исполнительной власти заключать договоры ОМС в пользу граждан, зарегистрированных по месту жительства на территории субъекта РФ. Такими уполномоченными органами стали территориальные управления административных районов города. Выбор страховой медицинской организации должен осуществляться на конкурсной основе ежегодно. Конкурс является открытым, а его организатором выступают территориальные управления. Кроме соответствия законодательным требованиям выбираемые СМО должны иметь опыт работы в Санкт-Петербурге не менее года и контингент застрахованных не менее 10 тыс. чел.

        Заключение договоров  ОМС работающего населения строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор ОМС, если ею будет получена информация от ТФОМС о том, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы. При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев, по истечении которых СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств или может расторгнуть договор. В случае досрочного расторжения договора ТФОМС оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования.

        Финансирование ОМС  осуществляется по договорам, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями. Страховая медицинская организация несет ответственность по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам:

• всеми средствами, переданными ей фондом в порядке финансирования;
• средствами инвестиционного дохода, полученного от вложения временно свободных страховых резервов;
• средствами финансовых санкций, применяемых к фонду, страхователям и медицинским учреждениям при нарушении условий заключенных с ними договоров в системе ОМС.

        При обоснованной нехватке у страховой организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным ТФОМС обязан предоставить ей субвенцию. Субвенции имеют разовый и целевой характер и могут использоваться только на оплату медицинской помощи. Использование передаваемых фондом дополнительных средств сверх норматива финансирования на пополнение резервов или оплату расходов по ведению дела не допускается.

        При выявлении случаев  неправомерного использования страховой медицинской организацией средств, поступающих на финансирование ОМС, фонд взыскивает с нее штрафы и применяет иные санкции, установленные в договоре, а также в действующем законодательстве, например приостанавливает финансирование СМО, ходатайствует о приостановлении действия лицензии данной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования.

        Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи заключаемый  между страховой медицинской  организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. В случае невозможности оказать медицинскую помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское учреждение, ЛПУ обязано направить его в другое медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.

        Лечебные учреждения несут ответственность перед  страховой медицинской организацией в случае нарушений по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам. Типовыми правилами ОМС предусмотрена уплата штрафа за не предоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или не в установленные сроки.

        В Положении об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе отказать медицинскому учреждению в оплате выставленных счетов, если они оформлены с нарушением установленных требований, а также в случаях нарушений условий предоставления медицинской помощи застрахованным гражданам. Оценка качества предоставляемой медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией и фиксируется в соответствующем акте, подписываемом представителями СМО и ЛПУ. Кроме того, по действующему законодательству страховые медицинские организации имеют право предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине.