Система обязательного медицинского страхования

         ФФОМС осуществляет организационное управление системой ОМС путем разработки нормативных  документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.

         2.3. Территориальные  фонды ОМС

         Второй  уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

         Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой ЕСН;
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на 
  ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается 
  органами исполнительной власти субъекта РФ).

         Главной задачей  ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах  всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время, после введения ЕСН, территориальные ФОМС больше напоминают передаточное, чем основное организующее звено медицинского страхования. Страховые взносы они уже не собирают, контроль за их уплатой не осуществляют, так как эти функции возложены на налоговые службы. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке. Оплату медицинских услуг и перечисление средств лечебно-профилактическим учреждениям территориальные фонды не могут осуществлять по закону, а если они это делают в ряде регионов, то нарушают существующее законодательство. Между прочим, стоит этот «Посредник» налогоплательщикам не дешево — около 6% поступающих в ТФОМС средств идет на содержание фонда и расходы по организации ОМС.

         Формирование финансовых ресурсов ОМС на уровне регионов имеет  еще один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и  где обезличиваются два финансовых потока, совершенно разных по своему происхождению, и управляют которым органы местной  власти. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. И чем исправней будут платить взносы работодатели, тем меньше будут выполнять свои обязательства перед неработающим населением органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий. С 1995 по 1999 г. доля бюджетных взносов в ОМС уменьшилась с 28 до 22,4%, и эта динамика не улучшается. Менее четверти средств поступает на страхование неработающего населения, которое составляет 55% всего населения страны. Даже без учета половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг, которые в 1,5—2 раза выше именно у неработающего населения (детей и престарелых), соотношение взносов должно быть, как минимум, равным.

         Для выполнения своих  функций ТФОМС могут создавать  филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

         2.4. Страховые медицинские  организации

         Третий  уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

         СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в  зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

         По Положению о  страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее

лицензию  на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом  страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

         Из средств, поступающих  от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

• резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату 
  счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за 
  медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы дан 
  ной СМО;
• резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;
• запасной резерв, образуемый для покрытия превышения рас 
  ходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств 
  основного резерва оплаты медицинских услуг.

         Размеры страховых  резервов устанавливаются ТФОМС  по единым нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым СМО на проведение страхования. Территориальный фонд ОМС устанавливает также нормативы расходов на ведение дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан.

         Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными 
   словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые 
   взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и поло 
   возрастная структура населения, застрахованного в данной СМО.
2. Договоры с территориальным фондом ОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных.

         ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировали ОМС, если у нее имеются страховые договоры, заключенные со страхователями, уплачивающими страховые взносы в данный территориальный фонд. Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы ОМС на 1 жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, 
   предоставляемых гражданам, застрахованным данной СМО. Порядок 
   оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе ОМС или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ) ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских учреждений.

       Тарифы  на медицинские услуги в системе  ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:

• оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;
• медикаменты и перевязочные средства;
• продукты питания;
• мягкий инвентарь;
• обмундирование.

         Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается  нецелевым.

         Единая система  оплаты медицинских услуг в ОМС  пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

• по смете расходов;
• по средней стоимости пролеченного больного;
• по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);
• по числу койко-дней;
• по дифференцированному подушевому нормативу;
• за отдельные услуги.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы 
   ОМС, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

         Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

2.5. Особенности организации  ОМС в современных  условиях

        Рассмотренный механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не удается добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились собственные модели организации ОМС. На сегодняшний день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации.

        Первый вариант  представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работают страховые медицинские организации.

        Второй вариант  характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами всех функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами системы здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.

        В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В  этих субъектах РФ существующее законодательство выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения.

        Необходимо отметить также, что в некоторых регионах реальные Функции организаций, участвующих в ОМС, далеки от установленных законодательством. Так, широкое распространение получила тенденция использования СМО только для выдачи населению медицинских Полисов, при этом реальное перечисление финансовых средств в лечебно-профилактические учреждения осуществлялось ТФОМС. Другая проблема состоит в использовании взаимозачетов между субъектами ОМС вместо реальных денежных средств. Большие нарекания у страхователей — хозяйствующих субъектов вызывает сохраняющаяся практика закрепления работников за определенными СМО по месту жительства на основании решений территориальных фондов или местных органов власти, несмотря на законодательно установленную свободу выбора страховой медицинской организации.

        Вместе с тем  наличие всех этих проблем не является основанием для негативной оценки модели страховой медицины. Только эта модель содержит в себе организационные и экономические основы рационального финансирования системы здравоохранения, повышения качества медицинских услуг, обеспечения определенного уровня свободы потребителя в их получении.

        Выводы  по главе 2

        Обязательное медицинское  страхование имеет существенные и организационные и финансовые особенности по сравнению с другими  страховыми отраслями. Прежде всего  это связано с тем, что в  организации ОМС задействованы  коммерческие компании – страховые  медицинские организации которым  отведена роль непосредственного страховщика.