Шпаргалка по "Основы эндокринологии"

9) Что такое НВА1? Содержание в норме.

Гликозилированный гемоглобин является одним из наиболее важных показателей углеводногообмена. Современное качественное лабораторное оборудование позволяет выполнить  этотсложный анализ за несколько  минут.

Определение гликозилированного гемоглобина применяется для диагностики латентной (скрытой) формы сахарного диабета, когда   у человека еще нет явных клинических проявленийэтого заболевания, так как это исследование позволяет оценить средний уровень глюкозы в крови запоследние 2-3 месяца до   взятия крови на анализ.

Не менее важно  определение уровня гликированного гемоглобина для   больных сахарным диабетом, потому что его количественное содержание в крови отражает качество компенсацииобменных процессов  у больных сахарным диабетом.

Таким образом, гликированный гемоглобин является основным показателем для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом в момент обследования, атакже для контроля эффективности лечения больных сахарным диабетом и оценки у больных рискаосложнений.

Гликированный гемоглобин – это гликозилированная форма присутствующего в эритроцитах гемоглобина. Он образуется поеттрансляционно (т.е. после выхода из мест биосинтеза) вследствие«нагрузки» обычного гемоглобина глюкозой (в тканях, сосудистом русле). Глюкоза вступает вовзаимодействие с белками (в том числе с гемоглобином) с образованием шиффовых оснований. Этот неферментативный процесс протекает в течение всей жизни эритроцита – около 120 дней.

Степень гликозидации гемоглобина отражает средний уровень  глюкозы в период 4-6 недель до взятия крови на анализ. Так как скорость гликозилирования и количество гликозилированных белков зависят от величины и длительности гипергликемии, измерение   концентрации гликозилированного гемоглобина позволяет ретроспективно оценить выраженность гипергликемиипри сахарном диабете.

Всякое (даже кратковременное) увеличение концентрации глюкозы в  крови оставляет своеобразный «след» в виде повышенного содержания гликированного гемоглобина в крови.

Гликированный гемоглобин - НвА1 состоит из З-х компонентов: НвА1а, НвА1в, НвА1с . Количественно преобладает НвА1с. У здоровых взрослых людей на долю НвА приходится 90%, на долю НвА1 приходится 6%, из которых 3,6% составляет НвА1с. У больных сахарным диабетом уровень этого белка повышен в 2-3 раза.

Оценка результатов  содержания НвА1 у больных сахарным диабетом:

Ниже 6% - отсутствие существенных нарушений в регуляции  углеводного обмена,

6 -8 % - хорошая  регуляция углеводного обмена,

Более 8 -9 % - удовлетворительная регуляция углеводного обмена,

Более 9-12% -плохая регуляция углеводного обмена

Свыше 12% -очень  плохая регуляция углеводного обмена.

5,5-8% -хорошо компенсированный  сахарный диабет,

8-10% -достаточно  хорошо компенсированный сахарный  диабет,

10-12%- частично  компенсированный сахарный диабет,

Более 12% - некомпенсированный сахарный диабет.

Снижение концентрации НвА1 выявляется при:

-активном синтезе  гемоглобина,

-регенерации  эритропоэза при кровопотере, 

-гемолизе пробы  крови.

Таким образом, гликированный гемоглобин имеет  прямую корреляцию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжениидней. 60-90

Скорость образования  НвА1с зависит от величины гипергликемии, а нормализация его уровня вкрови происходит через 4-6 недель после достижения эугликемии, в связи с чем содержание гликированного гемоглобина является адекватным показателем, компенсации углеводного обмена убольных сахарным диабетом на протяжении длительного времени.

10) Что такое С-пептид?

С- пептид (от англ. connecting peptide, «соединяющий пептид»)  - это фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин.

Инсулин продуцируется  бета-клетками поджелудочной железы и хранится в них в виде проинсулина. В молекуле проинсулина между  альфа- и бета-цепями находится фрагмент, состоящий из 31 аминокислотного остатка - соединительный пептид или С-пептид. При увеличении уровня глюкозы в крови проинсулин ферментативно расщепляется на инсулин и С-пептид. Вместе с получившимся инсулином C-пептид выбрасывается в кровоток. Инсулин и С-пептид секретируются в кровь в эквимолярных количествах. Концентрации инсулина и С-пептида тесно коррелируют, но не совпадают. Время полураспада С-пептида (20 минут) в крови длиннее, чем у инсулина (4 минуты). Поэтому соотношение С-пептид/инсулин составляет, примерно,  5:1. Аномально низкие уровни C-пептида могут свидетельствовать о снижении выработки инсулина, излишне высокие — говорить о возможном наличии инсулиномы.

Уровень С-пептида  является более стабильным индикатором секреции инсулина, чем быстро меняющийся уровень самого инсулина. Еще одно преимущество анализа С-пептида заключается в том, что он позволяет отличить эндогенный инсулин от инсулина, введенного в организм извне с инъекцией, так как в отличие от инсулина, С-пептид не вступает в перекрестную реакцию с антителами к инсулину. Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат С-пептид, его определение в сыворотке крови позволяет оценивать функцию β-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих инсулин.

Мониторинг содержания С-пептида особенно важен у больных  после оперативного лечения инсулиномы, обнаружение повышенного содержания С-пептида в крови указывает  на метастазы или рецидив опухоли.

При патологии  печени и почек соотношение концентраций С-пептида и инсулина в крови может изменяться.

11) Методика проведения СГТТ.

Глюкозотолерантный  тест (ГТТ) — лабораторный метод  исследования, применяемый в эндокринологии для диагностики нарушения толерантности  к глюкозе (предиабет) и сахарного  диабета. По способу введения глюкозы различают:

оральный (от лат. per os) (оГТТ) и внутривенный глюкозотолерантный тест.

Условия проведения

При проведении глюкозотолерантного теста необходимо соблюдать следующие условия:

обследуемые в  течение не менее трех дней до пробы должны соблюдать обычный режим питания (с содержанием углеводов > 125—150 г в сутки) и придерживаться привычных физических нагрузок;

исследование  проводят утром натощак после  ночного голодания в течение 10-14 часов (в это время нельзя курить и принимать алкоголь);

во время проведения пробы пациент должен спокойно лежать или сидеть, не курить, не переохлаждаться  и не заниматься физической работой;

тест не рекомендуется  проводить после и во время  стрессовых воздействий, истощающих заболеваний, после операций и родов, при воспалительных процессах, алкогольном циррозе печени, гепатитах, во время менструаций, при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания глюкозы;

перед проведением  теста необходимо исключить лечебные процедуры и прием лекарств (адреналина, глюкокортикоидов, контрацептивов, кофеина, мочегонных тиазидного ряда, психотропных средств и антидепрессантов);

ложнопозитивные результаты наблюдаются при гипокалиемии, дисфункции печени, эндокринопатиях.

Методика проведения

Суть метода заключается в измерении у  пациента уровня глюкозы крови натощак, затем в течение 5 минут предлагается выпить стакан теплой воды, в котором растворена глюкоза (75 грамм). Через 30 минут, 1 час и через 2 часа вновь измеряют уровень сахара в крови.

12) Лабораторная диагностика НТГ (нарушенной толерантности к глюкозе).

Наруше́ние толера́нтности к глюко́зе (по старой классификации  латентный сахарный диабет, предиабет) — характеризуется нормальным уровнем  глюкозы в крови натощак, отсутствием  глюкозы в моче, как правило, не проявляется клинически и выявляется только при проведении глюкозотолерантного теста.

Лабораторная  диагностика

Оценка результатов  классического двухчасового орального  глюкозотолерантного теста у  мужчин и небеременных женщин по критериям  Американской диабетической ассоциации (1998):

Натощак концентрация глюкозы в плазме: 6,1…6,69 ммоль/л;

через 30, 60, 90 минут  после приёма глюкозы > (больше или  равно) 11,1 ммоль/л (хотя бы в одной  пробе);

через 120 минут  после приёма глюкозы: 7,8…11,09 ммоль/л[2]. 

13) Лабораторная диагностика НГН (нарушенной гликемии натощак).

14) Дифференциальная диагностика СД-1 и СД-2.

Дифференциальный  диагноз сахарного диабета 1 и 2 типов

В клинической  картине СД 1 типа и СД 2 типа много  общего, но имеются и существенные различия. СД 1 типа встречается не более чем у 20% больных диабетом. Для него характерно быстрое начало и возраст больных до 25 лет. Резко выражены клинические проявления (жажда, полиурия, похудание и др.). Нередко заболевание начинается резко выраженным кетоацидозом. Отмечается инсулинопения. Ожирение обычно отсутствует. Имеется ассоциация с HLA-гаплотипами. Наследственная предрасположенность выявляется не всегда. Обнаруживаются аутоантитела к Аг b-клеток поджелудочной железы. Состояние инсулиновых рецепторов нормальное. Реакция на прием пероральных сахарпонижающих препаратов отсутствует.

 Пациенты  с СД 2 типа составляют 80-90% общего  числа больных. В этих случаях  характерно постепенное начало  заболевания, нередко на фоне  ожирения. Возраст дебюта — после  35 лет. Симптоматика выражена  слабо. Содержание инсулина в плазме нормально или повышено. Количество инсулиновых рецепторов снижено. Наследственность по сахарному диабету отягощена. Аутоантитела к b-клеткам отсутствуют. Имеются инсулинорезистентность и хорошая реакция на пероральные сахарпонижающие препараты. Кетоацидоз наблюдается крайне редко (схема 1).

В 1970 г. был идентифицирован  подтип СД 2 типа, названный MODY (maturity-onset diabetes of the young). Этот вариант заболевания развивается у лиц молодого и детского возраста. У половины больных с MODY-типом отмечается мутация гена глюкокиназы. Снижение глюкокиназной активности ведет к повышению гликемического порога для секреции инсулина. В последующем эти пациенты характеризуются мягким течением ИНЗД, для которого характерно аутосомно-доминантное наследование. У остальных больных с MODY-типом, как и у пациентов с СД 2 типа, выявляется полиморфизм гена гликогенсинтетазы, что ухудшает неокислительный метаболизм глюкозы и ведет к развитию периферической инсулинорезистентности.

 В последние  годы был выделен особый подтип СД 1 типа с очень медленным началом и развитием в возрасте после 35 лет. В данных случаях наблюдается позднее начало аутоиммунного диабета, который был назван LADA (latent autoimmune diabetes of adults). Подтип LADA характеризуется возрастом начала старше 35 лет, отсутствием ожирения, достижением вначале заболевания удовлетворительного контроля диетой или пероральными сахарпонижающими препаратами, развитием потребности в инсулине через 1-3 года. LADA сближают с типичным СД 1 типа низкий уровень С-пептида, наличие аутоантител к поверхностным Аг (3-клеток и/или глютаматдекарбоксилазе (GAD).

Среди пациентов  с впервые выявленным СД 2 типа лица с LADA в дебюте заболевания составляют 2-3%. Через 2-3 года этот показатель возрастает до 23%. В странах Европы у 30% лиц возраст заболевших СД 1 типа к началу заболевания в среднем составлял более 35 лет. Имеются данные о генетической детерминированности возраста начала СД 1 типа.

15) Инсулинотерапия : препараты инсулина, режимы инсулинотерапии.

Существует 3 основных режима инсулинотерапии. У каждого  из них имеются свои преимущества и недостатки.

У здорового  человека секреция инсулина происходит постоянно и составляет около 1 ЕД инсулина в 1 ч, это так называемая базальная или фоновая секреция. Во время еды происходит быстрое (болюсное) повышение концентрации инсулина во много раз. Стимулированная секреция инсулина составляет приблизительно 1—2 ЕД на каждые 10 г углеводов. При этом поддерживается постоянный баланс между концентрацией инсулина и потребностью в нем по принципу обратной связи.

Больной сахарным диабетом 1-го типа нуждается в заместительной инсулинотерапии, которая бы имитировала  секрецию инсулина в физиологических  условиях. Необходимо использовать различные  виды препаратов инсулина в разное время. Добиться удовлетворительных результатов однократным введением инсулина у больных сахарным диабетом 1-го типа невозможно. Количество инъекций может быть от 2 до 5—6 раз в сут. Чем больше инъекций, тем режим инсулинотерапии больше приближен к физиологическому. У больных сахарным диабетом 2-го типа с сохраненной функцией бета-клеток достаточно одно-, двукратного введения инсулина для поддержания состояния компенсации.