Фасции и клетчаточные пространства свода черепа

Часть внутренней поверхности железы, расположенная выше, т. е. на уровне небных миндалин, обращена к жировой  клетчатке, заполняющей боковое глоточное пространство. На границе с жировой тканью, на веществе железы нет никакого фасциальпого покрова и она непосредственно прилежит к клетчатке окологлоточного пространства. Иногда при расположении на этой поверхности железы сосудов — наружной сонной артерии и задней лицевой вены — дефект в фасции может быть отчасти прикрыт фасциальным футляром сосудов. В большинстве же случаев сосуды располагаются в толще железы, ближе к ее передней поверхности. Лицевой нерв и его соединительнотканный футляр делят железу на две неравные доли.

Сосуды и нервы в местах вступления или выхода из околоушной железы не оставляют в ее капсуле никаких дефектов, так как фасциальные футляры сосудов на этих участках сращены с капсулой железы. Однако при инъекции контрастной массы в толщу околоушной железы в ряде случаев наблюдается прорыв массы по ходу наружной сонной артерии в область сонного треугольника шеи, а по ходу внутренней челюстной артерии — в челюстно-крыловидную щель жевательного пространства. В большинстве же случаев масса из ложа железы распространяется в боковое окологлоточное пространство ч«рез дефект на внутренней поверхности ее фасциальной капсулы.

Клетчаточные пространства вокруг глотки — окологлоточные пространства — ограничены висцеральной (щечно-глоточной) фасцией, покрывающей стенки глотки, и фасциальными футлярами окружающих глотку образований. Они подразделяются на позадиглоточное и боковые окологлоточные пространства.

Заглоточное, или позадиглоточное, пространство ограничено спереди висцеральной фасцией глотки и боковыми фасциальными отрогами, идущими от заднебоковых граней глотки к предпозвоночной фасции. Заднюю стенку этого пространства образует предпозвоночная фасция. Заглоточное пространство сверху замкнуто прикреплением висцеральной глоточной и предпозвоночной фасции к наружному основанию черепа. Название «опасное», данное этому пространству американскими авторами, объясняется тем, что по направлению книзу заглоточное пространство непосредственно переходит (вместе с пищеводом) в заднее средостение. Большинство авторов не признают существования фасциальных отрогов, которые отделяют заглоточное пространство на уровне VI—VII шейных позвонков от позади пищеводной клетчатки. При инъекции контрастной массы в заглоточное пространство она нередко не спускается ниже указанного уровня, где при препаровке выявляются довольно прочные идущие .в поперечном направлении от предпозвоночной фасции к начальному отделу пищевода фасциальные отроги.

Постоянная сагиттальная соединительнотканная перегородка, как это показала А. В. Чугай, фиксирует шов глотки к  основанию черепа и позвоночнику. Эта перегородка разделяет верхний отдел заглоточного пространства на правую и левую половины, чем объясняется лево- или правосторонняя локализация заглоточного абсцесса. В рыхлой клетчатке заглоточного пространства находятся, особенно у детей, лимфатические узлы, собирающие лимфу с носоглотки, зева и миндалин.

Парафарингеальное, или боковое окологлоточное, пространство изнутри ограничено стенкой глотки с расположенной на ней небной миндалиной. Наружную границу образует околоушная железа, переднюю — межкрыловидная фасция и внутренняя крыловидная мышца и заднюю — описанные выше боковые глоточно-позвоночные фасциальные отроги Шарпи. Окологлоточное пространство мышцами пучка Риолана, идущими от шиловидного отростка к языку, глотке и подъязычной кости, и их фасциальными футлярами делится на передний и задний отделы.

Шило-диафрагма, образованная этими мышцами и их фасциями, идет в кософропталыом направлении и полностью разделяет друг от друга передний и задний отделы окологлоточного пространства.

Переднее окологлоточное пространство, заполненное жировой тканью, непосредственно связано с ложем околоушной железы через дефект в фасциалыюй капсуле последней. В связи с этим нередко гнойно-воспалительные процессы околоушной железы свободно переходят и распространяются в боковом окологлоточном пространстве. В этом пространстве проходят, поднимаясь с шеи из области сонного треугольника, восходящие глоточные сосуды. Они занимают переднемедиальный участок клетчатки, расположенной между стенкой глотки и околоушной железой.

Заднее окологлоточное пространство заполнено рыхлой клетчаткой с проходящими здесь сосудисто-нервными стволами и лимфатическими узлами. По описанию А. В. Старкова, если рассечь шило-диафрагму у наружного основания черепа, то обнаруживается внутренняя сонная артерия у входа ее в костный канал и внутренняя яремная вена, лежащая в толще фасциальной «занавеси», там, где находится шиловидный отросток с отходящими от него мышцами. При оттягивании артерии кпереди и вены кзади можно отпрепарировать IX, X и XI пары черепномозговых нервов. XII пару нервов можно обнаружить, сместив артерию с IX и X парой кпереди.

Между висцеральной фасцией и мышечным слоем стенки глотки находится незначительный по толщине слой рыхлой клетчатки, который А. В. Старков, по аналогии с околоорганной клетчаткой других областей называет висцеральной. На внутренней поверхности мышечной стенки глотки, соответственно месту расположения миндалин, также имеется слой рыхлой клетчатки, отделяющий миндалину от ее капсулы. Капсула миндалин не является сплошной (А. А. Сахаров). Непрерывность рыхлой соединительной ткани и правильное расположение волокон в капсуле миндалин нарушаются инфильтрацией лимфоидными элементами и скоплением жировых клеток. Наличие перитонзилляриой рыхлой клетчатки в ложе миндалин обусловливает возможность перехода гнойно-воспалительного процесса из миндалин в переднее окологлоточное пространство с образованием окологлоточных абсцессов.

Клетчаточное пространство дна  полости рта разделено челюстно-подъязычной  мышцей на щели, расположенные выше и ниже этой мышцы. Выше мышцы находится подъязычное пространство. Оно ограничено сверху слизистой оболочкой дна рта, снизу — челюстно-подъязычной мышцей. Подъязычное пространство вокруг свободного края этой мышцы, по ходу вартонова протока и отростка подчелюстной слюнной железы, сообщается с клетчаточными щелями подчелюстной и подбородочной областей. В подъязычном клетчаточном пространстве имеется пять межмышечных щелей: срединная, ограниченная подбородочно-язычными мышцами, и боковые: медиальная и латеральная, расположенные по бокам от указанных мышц и разграниченные в свою очередь подъязычно-язычными мышцами.

В подъязычной области через  слизистую оболочку дна рта выявляются контуры клетчаточных пространств, в которых заключены подъязычная слюнная железа, вартонов проток и язычный нерв. Кнаружи и кпереди от них находится пространство челюстно-язычного желобка, ограниченное: снаружи — надкостницей нижней челюсти, снизу — челюстно-подъязычной мышцей, сверху — слизистой оболочкой, а спереди и снутри — подъязычной слюнной железой. Изнутри это пространство ограничено подъязычно-язычной мышцей и ее фасциальным футляром. В челюстно-язычном пространстве проходят язычный нерв, вартонов проток с отростком подчелюстной слюнной железы и подъязычный нерв с язычной веной. Детализация в описании клетчаточных пространств подъязычной области имеет значение для понимания развивающихся здесь гнойно-воспалительных процессов одон-тогенного происхождения, локализующихся чаще всего в пределах челюстно-язычного желобка. В то же время челюстно-язычный желобок, располагаясь у свободного края челюстнодъязычной мышцы, топографически является наиболее слабым местом подъязычного пространства. Здесь, в «межмускульной» борозде, т. е. между передним краем внутренней крыловидной мышцы и задним краем челюстно-нодъязычной, в клетчаточное пространство входят язычный и подъязычный нервы.

Челюстно-подъязычная мышца, как  известно, является границей между  верхним и нижним отделом дна  полости рта. Ниже этой мышцы располагаются медиально-подбородочное и латерально-подчелюстное клетчаточные пространства.

Подбородочное пространство включает щели, расположенные между передними  брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычпой  мышцей. Здесь в рыхлой клетчатке проходят подбородочные сосудисто-нервные пучки и располагаются одноименные лимфатические узлы.

Подчелюстное пространство, являющееся более значительным но величине, ограничено: снизу — поверхностным листком  собственной фасции шеи, который прикрепляется к наружной поверхности нижней челюсти, сверху — фасциальным футляром челюстно-подъязычпой мышцы, а также рыхлой фасцией, покрывающей подъязычно-язычную мышцу, и верхним констриктором глотки (висцеральной фасцией глотки). Непосредственно у края тела нижней челюсти постоянно выявляется прочный фасциальный отрог, отделяющий клетчаточное пространство около нижней челюсти от собственно подчелюстного клетчаточпого пространства. В имеющуюся между нижней челюстью и этим фасциальным отрогом щель свободно входит до 30 мл инъекционной массы (Т. И. Аникина), которая,  как правило,  ограничивается  пределами этой   щели.

При инъекции в подчелюстное пространство контрастная масса но фасции, покрывающей наружную поверхность констрикторов глотки, поднимается в передний отдел окологлоточного пространства. Вокруг наружного края челюстно-нодъязычной мышцы, а чаще через ее толщу, масса проникает из подчелюстного в подъязычное клетчаточное пространство. Распространению раствора из подчелюстного в околоушное пространство препятствует прочный, многопластинчатый фасциальный отрог, идущий от футляра кивательной мышцы к углу нижней челюсти (апоневроз Рише). Книзу масса из подчелюстного пространства не распространяется ввиду того, что мышцы подбородочной и подчелюстной областей и их фасциальные футляры прочно срастаются с подъязычной костью. У границы подчелюстного пространства фасциальные футляры заднего брюшка двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцы сращены с фасциальным влагалищем сосудисто-нервного лучка шеи. Благодаря этому подчелюстное пространство ограничено и снаружи.

4. Топографо-анатомические связи клетчаточных  пространств

головы

Изучая возможные пути распространения инфекции по клетчаточным пространствам головы, следует иметь в виду и небольшие ограниченные очаги, расположенные в пределах отдельных клетчаточных щелей. В связи с широким применением антибиотиков в настоящее время «ряд ли возможны обширные гнойные затеки, описанные В Ф. Вопно-Лсеиецким, И. М. Айзенппейиом. Шредером и др. В условиях когда общее рациональное лечение ограничивает распространение воспалительного процесса, существующие границы клетчаточных пространств и их хирургическая анатомия представляют интерес для практической хирургии. Знание топографии ограниченных воспалительных инфильтратов одонтогенного, ушного и прочего происхождения способствует разработке наиболее рациональных анатомо-физиологически обоснованных методов лечения их.

Наибольшее практическое значение имеют околочелюстные абсцессы зубного происхождения, локализующиеся в различных щелях жевательного клетчаточного пространства. Клетчатка, расположенная в щели между наружной поверхностью восходящей ветви нижней челюсти и жевательной мышцей, отделена от других клетчаточных щелей лица сращением фасции мышцы с краями ветви и ее мембраной, натянутой между суставным и венечным отростком. По направлению кверху клетчатка жевательно-челюстной щели непосредственно переходит на наружную поверхность височной мышцы и заполняет подапопевротическую щель височной области.

Расположенная поверх височной фасции, между ее двумя листками, межаноневротическая  клетчатка височпой области также  не является замкнутой. Она переходит книзу за границы верхнезаднего края скуловой кости. Вместе с поверхностным листком височного апоневроза межапо-невротическая клетчатка распространяется на наружную поверхность передней трети скуловой дуги и скуловую кость (до прикрепления к ней скуловой мышцы).

Острые средние отиты в 2—8% случаев осложняются зитоматитами (зигоматицитами), которые развиваются самостоятельно или, чаще, в связи с мастоидитами. При наличии инфекции в скуловом отростке височной кости она всегда распространяется вверх — в височную область. II. Г. Лепневым описаны несколько случаев «ограниченного зигоматицита», при котором воспалительный процесс распространялся со скулового отростка височной кости в межапоневротическую клетчатку и был ограничен листками височного апоневроза. Наши данные объясняют такое распространение воспалительного процесса по отростку межапоневротической клетчатки, переходящей вместе с поверхностным листком височной фасции на наружную поверхность скуловой кости и дуги. Тот факт, что воспалительный процесс никогда не спускается ниже скуловой дуги, а распространяется только кверху и главным образом в межапоневротическую клетчатку, подтверждается и формой воспалительной припухлости при зигоматицитах: припухлость ограничена сверху и сзади и спускается книзу на наружную поверхность скуловой кости и передних двух третей скуловой дуги. При инъекциях контрастной массы в межапоневротическую клетчатку инфильтрируется и отросток клетчатки, спускающийся на наружную поверхность скуловой кости и дуги. При этом контрастная масса не проникает ни в подапоневротпческую клетчатку височной области, ни в подкожную клетчатку. При инъекции массы в подкожную клетчатку височной области она легко проникает в клетчатку век, главным образом нижнего, н в боковую область лица.

Глубокая челюстно-крыловидная  щель жевательного пространства, расположенная  между внутренней поверхностью восходящей ветви нижней челюсти и прикрепляющимися к пей крыловидными мышцами, прочно замкнута книзу и широко открыта кверху. Клетчатка челюстио-крыловидной щели непосредственно переходит в клетчатку, заполняющую щель под височной мышцей. Существующая анатомическая граница в виде тонкой фасции между височным отростком жирового комка щеки и подапоневротической височной клетчаткой не может иметь большого значения для отграничения воспалительного процесса. Однако при инъекции контрастной массы под височную мышцу выявляются две изолированные клетчаточные щели, имеющие различные связи с близлежащими областями. Одна из них, как видно из изложенного выше, является продолжением челюстью- или височно-крыловидного пространства. Ее положение и протяженность кверху определяются началом прикрепления височной мышцы к височной кости. Другая щель представляет височный отрезок жирового комка щеки. При инъекции в пего контрастной массы она проникает в фасциальную капсулу жирового комка щеки. При этом ткань самого комка массой не расслаивается, а оттесняется кнутри и кпереди, причем создается значительная «припухлость» в щечной области, у переднего края жевательной мышцы. Масса из височного отростка, занимающего передний отдел подапоневротической щели, легко распространяется в капсулу комка и располагается вдоль переднего края жевательной мышцы, между ним и смещенным кнутри жировым комком.