Фасции и клетчаточные пространства свода черепа

В условиях воспалительного процесса жировая ткань комка может быть вовлечена в процесс и будет служить «горючим» материалом, по которому инфекция имеет возможность распространиться в глубокие отделы лица, к наружному основанию черепа и нижнеглазпичной щели. На срезах, проведенных в различных плоскостях, и при препарировании можно проследить отростки жировой ткани комка щеки вместе с его фас-циальной капсулой в височной области, в нижней глазничной щели, в крылонебной ямке и у наружного основания черепа. Наряду с этим жировой комок щеки изолирован от клетчаточных щелей жевательного пространства благодаря тому, что у переднего края восходящей ветви нижней челюсти собственная фасция лица прочно сращена   с   надкостницей.

Фасциальная капсула околоушной слюнной  железы отделяет ее от щелей жевательного пространства, от футляров кивательной и двубрюшной мышц, а также от шило-мышц и расположенного позади них заднего окологлоточного пространства. Через дефекты в капсуле этой железы клетчаточное пространство ее имеет непосредственную связь с передней окологлоточной клетчаткой и с нижней стенкой наружного слухового прохода. На местах вступления в железу и выхода из толщи железы сосудисто-нервных образований в капсуле железы не было обнаружено никаких дефектов.

При инъекции контрастной массы в толщу железы в редких случаях масса распространяется по ходу внутренней челюстной артерии в клетчатку челюстно-крыловидпой щели и по ходу наружной сонной артерии— в область сонного треугольника шеи. Инъецируемая масса в этих случаях проникает в фасциальные футляры указанных сосудов и по паравазальной клетчатке распространяется в соседние области. При этом масса не проникала в подкожную клетчатку височной области по ходу поверхностных височных сосудов.

Окологлоточные абсцессы, развивающиеся  чаще всего в связи с ангинами, возникают вследствие распространения процесса. Следовательно, закономерности их образования в известной мере связаны с топографией окологлоточных клетчаточных пространств. Несмотря на противоречивые данные о связи фасциалыюго ложа околоушной слюнной железы с боковым глоточным пространством, мы на собственных исследованиях убедились в существовании непосредственного контакта железистой ткани на внутренней поверхности глоточного отростка железы с клетчаткой переднего бокового окологлоточного пространства. От расположенного кзади заднего бокового окологлоточного пространства, содержащего внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену,  IX, X, XI, XII  пары черепномозговых нервов, верхние лимфатические узлы и иногда верхний симпатический шейный узел, передняя окологлоточная клетчатка отделена шило-диафрагмой, всегда хорошо выраженной, особенно в верхней ее части у прикрепления к наружному основанию черепа. Прочная мышечно-фасциальная граница (шило-диафрагма) между передним и задним боковым окологлоточным пространством четко выявляется при инъекциях и препарировании, а также на срезах головы в различных плоскостях.

В то же время по шило-язычной мышце и ее фасциальному футляру переднее окологлоточное пространство сообщается с подъязычным клетчаточным пространством лица. По ходу восходящих глоточных сосудов клетчатка переднего окологлоточного пространства в большинстве случаев сообщается с областью сонного треугольника шеи.

Переднее боковое окологлоточное пространство непосредственно связано с клетчаткой подчелюстного треугольника шеи. При введении сюда контрастной массы она опускается по боковой стенке глотки до уровня подъязычной кости, где обычно скапливается в слое между висцеральной фасцией глотки и подъязычно-язычной мышцей.

От расположенных кнаружи и  кпереди щелей жевательного клетчаточного пространства окологлоточные пространства в большинстве случаев отделены прочной межкрыловидной или глубокой собственной фасцией лица.

От расположенной по задней стенке глотки позадиглоточной клетчатки боковые окологлоточные пространства отграничены постоянно выраженными боковыми фасциальными отрогами, идущими от преднозвоночной фасции к стенке глотки на месте перехода ее задней стенки в боковые. При инъекциях контрастной массы выявляется нижняя граница заглоточного пространства на уровне VI шейного, иногда II—1 грудных позвонков; здесь прочный горизонтальный отрог от предпозвоночиой фасции к стенке глотки или пищевода отграничивает массу от позадипищеводного клетчаточного пространства. Обычно заглоточная клетчатка подразделяется срединным фасциальным отрогом, идущим в сагиттальной плоскости от предпозвоночиой фасции к задней стенке глотки, на правую и левую половины. При инъекциях в заглоточное клетчаточное пространство обе его половины заполняются массой только при введении более 100—120 мл. В этих случаях масса огибает нижний край сагиттального фасциального срединного отрога и переходит на уровне IV, чаще VI, шейного позвонка из одной половины пространства в другую. Масса никогда не распространяется из позадиглоточного пространства в заднее или переднее  окологлоточные  или другие  клетчаточные  щели  головы.

Расположенные в надподъязычной области  шеи клетчаточные пространства связаны друг с другом и с клетчаточными щелями соседних областей. Подъязычная клетчатка, расположенная между слизистой дна рта и челюстно-подъязычной мышцей, связана с челюстно- или височпо-крыловидной щелью через дефект между внутренней крыловидной мышцей и краем подъязычно-язычной мышцы. Здесь, как известно, проходит й язычный нерв. Сообщение подъязычной клетчатки с фасциальпы.м ложем слюнной подчелюстной железы происходит но вартонову протоку и окружающей его доле этой железы, а также но ходу подъязычного нерва. Последние образования проникают в щель .между челюстноподъязычной и подъязычно-язычной мышцей, причем имеющаяся связь между фасциальными футлярами указанных мышц не всегда служит препятствием для распространения инфекции. Инъекционная же масса, введенная в количестве 40-50 мл в ложе подчелюстной железы, как правило, не проникает выше челюстно-подъязычной пышны: она лишь «продавливает» фасциалъпую перегородку, образующуюся благодаря сращению фасциальиых футляров челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц. При увеличении количества вводимой массы она распространяется кз подчелюстного ложа в клетчатку подъязычной области, но не всегда через щель между указанными мышцами, а чаще через толщу челюстно-подъязычной мышцы. Сообщение пространств, расположенных ниже челюстно-подъязычной мышцы, с клетчаткой дна рта через толщу указанной мышцы возможно вследствие того, что на глубокой поверхности челюстно-подъязычной мышцы фасция слабо выражена. Через подъязычную клетчатку масса может распространиться в подчелюстное ложе противоположной стороны.

Клетчаточные щели ниже челюстно-подъязычной мышцы разобщены друг от друга вследствие сращения фасциальиых футляров переднего брюшка двубрюшной мышцы и этой мышцы. От других пространств шеи они отделены вследствие сращения мышц подъязычной области и к фасциальиых футляров с подъязычной костью. Клетчаточные щели выше челюстно-подъязычной мышцы, под слизистой дна полости рта непосредственно сообщаются друг с другом.

Исключение составляет ограниченная клетчаточная щель, расположенная на внутренней поверхности горизонтальной ветви нижней челюсти, ниже внутренней косой линии. Эта щель от подчелюстного ложа отделена прочным фасциальным отрогом. Последний не разрушается при инъекции в эту щель до 30 мл инъекционной массы под давлением 600—700 мм ртутного столба. Этим, по-видимому, объясняется отграничение воспалительного процесса при остеомиелите нижней челюсти от клетчаточных пространств надподъязычной области.

2.   Клетчаточные   пространства  шеи   (переднего   отдела)

Наиболее важным и хорошо выраженным является срединное пространство шеи, в котором расположены внутренности шеи с окружающей их клетчаткой. В боковых отделах к этому пространству примыкают фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи. Окружающая органы клетчатка впереди от органов имеет вид выражен- иой жировой ткани, а в заднебоковых отделах имеет характер рыхлой соединительной ткани.

Спереди от гортани и трахеи находится  претрахеальное к л е т ч  а т о ч н о е пространство, ограниченное сверху — сращением средней фасции шеи с подъязычной костью; с боков — сращением этой же фасции с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи и сзади — трахеей. На передней поверхности гортани это пространство не выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы здесь находится жировая ткань, содержащая крупные сосуды (самые нижние щитовидные артерии и вены). Претрахеальное пространство в боковых отделах переходит на наружную поверхность боковых долей щитовидной железы. При введении в него контрастной массы влагалище сосудисто-

нервного пучка отодвигается кнаружи, а боковая доля щитовидной железы вместе с трахеей оттесняется в противоположную сторону.

Перешеек щитовидной железы прочно фиксирован фасциальными отрогами к перстневидному хрящу и кольцам трахеи. Кроме того, много численные перемычки связывают его с глубокой поверхностью средней фасции и образуют верхнюю границу претрахеального клетчаточного пространства. Вопреки распространенному мнению о сообщении претрахеальной клетчатки с передним, средостением мы должны привести наши исследования, свидетельствующие о наличии препятствия для этого сообщения.

При многочисленных наливках этого  пространства контрастной массой нам ни разу не удалось наблюдать проникновение ее ниже 7—8-го кольца трахеи. На указанном уровне масса задерживалась фасциальными перемычками и самой жировой тканью, которая оттеснялась книзу. В условиях диффузного воспалительного процесса, когда жировая клетчатка будет служить проводником инфекции, существующие анатомические границы претрахеального пространства могут оказаться недостаточными.

При трахеотомии и других операциях  на гортани и трахее хирург подходит к ним через претрахеальную клетчатку, содержащую крупные венозные стволы, а нередко и артерию. Однако возникающие  при этом осложнения не всегда являются опасными с точки зрения продвижения гематомы или гноя в переднее средостение, так как претрахеальное пространство отделено от переднего средостения фасциальными отрогами, идущими в горизонтальной плоскости от средней фасции шеи к висцеральной фасции трахеи.

Претрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое околопищеводное пространство являющееся продолжением    парафарингеального    пространства    головы. Околопищеводное пространство ограничено снаружи влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи, сзади — боковыми фасциальными отрогами, идущими от. висцеральной фасции пищевода к влагалищам сосудисто-нервных пучков.

Позадипищеводное, и л и р е т р о в и с ц е р а л ь н о е, пространство ограничено спереди — висцеральной фасцией на задней стенке пищевода, а в боковых отделах — указанными боковыми глоточно-позвоночными отрогами. Эти боковые отроги разграничивают переднее и. заднее околопищеводные клетчаточные пространства. Поэтому при введении контрастной массы в переднебоковые отделы околопищеводной клетчатки она никогда не проникает в позадипищеводную клетчатку, что может иметь большое значение при операциях на шейной части пищевода и возникающих здесь при этом осложнениях.

Ретровисцеральная клетчатка не является рыхлой и податливой, как это принято  считать. Распространение контрастной массы, вводимой в позадипищеводпое пространство, ограничено наличием здесь многочисленных, но слабо развитых фасциальных пластинок, которые на различных уровнях срастаются между собой и задерживают продвижение массы.

Инъецируемая в позадипищеводное пространство масса в большинстве случаев не спускается ниже VI—VII шейного позвонка слева и ниже I—II грудного позвонка справа. При этом масса находится в фасциальном мешке, который тесно связан с задней стенкой пищевода и легко отделяется от предпозвоночной фасции. Этот фасциальный мешок легко выделить из позадипищеводного пространства и удалить, не повредив висцеральной фасции, остающейся на задней стенке пищевода и глотки. Фасциальный мешок фиксирован вверху к основанию черепа, непосредственно кзади от стенки глотки, и, как правило, разделен сагиттальным глоточно-позвоночным отрогом на правую и левую половины. При этом чем выше, тем выраженные сагиттальный отрог, разделяющий позадиглоточное и позадипищеводное пространства на правую и левую половины. При инъекции через трепанационное отверстие в теле затылочной кости инъекционная игла отклоняется вправо или влево от этого отрога и массой заполняется правая или левая половина пространства. Для заполнения обеих половин позадипищеводного пространства необходимо ввести значительное количество массы (не менее 50—60 мл), которая вначале заполняет лишь одну половину, а затем опускается вниз и на уровне V—VI шейных позвонков огибает нижний край сагиттального фасциального отрога и только тогда переходит в другую половину позадипищеводного клетчаточного пространства.

Если случайно игла попадает в толщу  самого фасциального отрога, то контрастная  масса в позадипищеводное пространство не проходит, а остается между листками этого отрога. Эти анатомические закономерности следует иметь в виду как при оперативных вмешательствах на пищеводе, так и три дренаже окружающей его на шее клетчатки.

В переднем отделе шеи, кпереди  от органов и окружающих их клетчаточных пространств, имеются изолированные клетчаточные пространства, ограниченные собственными фасциями шеи. Клетчаточные пространства и щели подчелюстного и подбородочного треугольников шеи описаны в главе «Фасции и клетчаточные пространства головы».

Книзу от подъязычной кости выделяются межапоневротические пространства, ограниченные средней и поверхностной собственными фасциями шеи. Кроме того, собственная поверхностная фасция шеи на 4—5 см выше верхнего края вырезки грудины расщепляется на два листка, из которых  передний прикрепляется к  наружной    поверхности    рукоятки грудины и грудино-ключичного сочленения, а задний прикрепляется к внутренней поверхности тех же костно-суставных образований. Так образуются надгрудинное межапоневротическое пространство и слепые мешки Грубера, ограниченные сверху сращением переднего и заднего листков поверхностной фасции шеи, а снизу — краем вырезки грудины и верхней поверхностью¹ грудино-ключичных суставов. Мешки Грубера сверху ограничены сращением футляра кивательной мышцы со средней фасцией шеи на уровне сухожильной перемычки лопаточио-подъязычной мышцы. Снаружи мешки Грубера ограничены сращением поверхностной и средней фасций вдоль наружного края кивательной мышцы. При инъекциях контрастной массы в надгрудинное межапоневротическое пространство она никогда не выходит за пределы описанных границ этого пространства, смещаясь чаще влево — кзади от левой кивательной мышцы (иногда вправо — кзади от правой кивательной мышцы), но не выходя за пределы этих мышц.

Ф а с ц и а л ь н  ы е футляры к и в а т е л ь и ы х мышц образуются поверхностной собственной фасцией шеи. У нижней границы шеи эти футляры доходят до прикрепления мышц к ключице, грудине и их сочленению. Верхняя граница футляров не доходит до прикрепления мышцы к наружной поверхности сосцевидного отростка, так как на месте перехода мышц в их сухожилия фасциальные листки, образующие футляры, прочно сращены с сухожилием их.

Футляры кивательных мышц замкнуты. Несмотря на то что в некоторых местах эти футляры истончены, при инъекции масса не проникает в окружающую клетчатку или влагалище сосудисто-нервного пучка. На наружной поверхности мышцы масса скапливается в небольшом количестве, а затем по фасциальным перемычкам проникает в толщу кивательных мышц, расслаивая их на отдельные пучки. При инъекции через толщу мышцы- на ее глубокую поверхность возможно скопление массы в значительно больших количествах. По всей поверхности внутреннего края мышцы она распространяется от верхней границы футляра до нижнего прикрепления мышцы к грудине, причем масса нигде не проникает в расположенный позади кивательной мышцы слепой мешок Грубера.