Фасции и клетчаточные пространства свода черепа

С переднего края жевательной мышцы фасция переходит в фасциальный футляр жирового комка щеки, а по направлению кзади расщеп-

ляется и охватывает порцию околоушной железы, лежащую на наружной поверхности  этой мышцы. Собственная фасция околоушной железы связана многочисленными тяжами с подкожной клетчаткой. Отроги собственной фасции, отходящие в толщу   железы, делят   последнюю   надоли. На наружной поверхности околоушной железы поверхностный листок собственной фасции разрыхлен и, по данным Гродинского (Ого-йтзку), Шапиро и др., легко прорывается гнойным эксудатом при гнойных паротитах. По ходу стенонова протока фасция утолщается, образуя описанный Рише тяж. Этот тяж, кроме протока, содержит сопровождающие его сосуды и иногда добавочные дольки околоушной железы.

Глубокий листок собственной фасции лица, или межкрыловидная фасция, прикрепляется к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания крыловидного отростка, а также к наружной пластинке этого отростка. От наружного основания черепа он идет между крыловидными мышцами и вместе с внутренней крыловидной мышцей фиксируется к внутренней поверхности угла нижней челюсти. По наружному краю восходящей ветви глубокий листок собственной фасции вместе с поверхностным листком прикрепляется к надкостнице. Медиально глубокий листок ниже наружной пластинки крыловидного отростка срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией и с передним краем крылочелюстной связки. Последняя, как известно, прикрепляется на нижней челюсти к заднему краю внутренней косой линии.

Плотность и толщина глубокого листка собственной фасции лица обусловлены тем, что в пего входит ряд связок, идущих от основания черепа к нижней челюсти (крылочелюстная, основно-челюстная, барабанно-челюстная). Кроме того, собственная фасция усиливается за счет наружной пластинки крыловидного отростка, причем последняя значительно варьирует, особенно у основания крыловидного отростка (от 0,4 до 1 см — И. М. Айзелштейн). В тех случаях, когда наружная пластинка крыловидного отростка широка, а челюстно-черепные связки хорошо развиты, верхняя часть глубокого листка собственной фасции (межкрыловидной фасции) имеет апоневротический характер.

На  остальных участках крыловидных  мышц фасциальный футляр их образован  менее плотной фасцией. Так, например, И. М. Айзеиштейн в 10% случаев наблюдал очень рыхлую межкрыловидную фасцию, легко разрывающуюся при отделении от нее внутренней крыловидной мышцы.

Кроме поверхностного и глубокого листка собственной фасции лица, следует  выделять так называемую висцеральную фасцию, а также предпозвоночную фасцию. Висцеральная фасция покрывает наружную поверхность начального отдела глотки и спускается вниз, участвуя в образовании фасций пищевода. Предпозвоночная фасция, являющаяся продолжением глубокой фасции шеи, образует костно-фиброзные футляры для длинных мышц головы и шеи. Эта фасция прикрепляется к поперечпым отросткам шейных позвонков и образует совершенно замкнутое щеле-видное предпозвоночное пространство, ограниченное сверху прикреплением длинных мышц головы на наружном основании черепа, а внизу — прикреплением длинных мышц шеи к передней поверхности III грудного позвонка. При инъекции массы в верхний отдел предпозвоночного пространства можно ввести не более 10—15 мл, н она пе спускается ниже II шейного позвонка. При инъекциях в нижний отдел предпозвоночного пространства масса остается в пределах одной половины и распространяется книзу до VI—VII шейного позвонка и ниже.

Кпереди от предпозвоночпой фасции идут плотные  фасциальные отроги к стенке глотки на месте перехода ее задней стенки в боковые. Эти отроги будут описаны ниже вместе с клетчаточными пространствами, окружающими глотку.

В области  лица имеется, кроме описанных выше поверхностных скоплений жировой  клетчатки подглазничной области, несколько клетчаточных пространств.

Жировой комок щеки (Биша) заключен в фасциальный футляр. Фасциальный футляр жирового комка щеки образуется собственной фасцией лица, переходящей на него с переднего края жевательной мышцы. Наружная, обращенная к подкожной клетчатке поверхность жирового комка щеки достигает у детей 4—5 см в диаметр и покрыта хорошо развитой фасцией. В толщу комка идут 1—2 отрога, неполностью разделяющих его на доли. За исключением этих отрогов, остальная жировая ткань комка свободно отделяется от внутренней поверхности его капсулы, имеющей блестящий вид. Фасциальный футляр, несколько менее плотный, можно проследить и вокруг отростков жирового комка щеки, отходящих от него в подвисочную, височную и крылонебную ямки, а также к наружному основанию черепа. Благодаря своеобразному строению жировой клетчатки, напоминающей по внешнему виду внутренностный, брыжеечный жир, ткань жирового комка легко прослеживается при препарировании и особенно на срезах головы. Указанные взаимоотношения жирового комка с его фасциальной капсулой сохраняются и у его отростков, которые также легко отделить от капсулы. Наружная поверхность капсулы жирового комка и его отростков связана многочисленными тяжами с фасциальными футлярами окружающих их образований. Так капсула и образуется путем перехода собственной фасции лица с переднего края жевательной мышцы на жировой комок щеки. В толщу передней стенки капсулы включены фасциальный отрог, окружающий стенопов проток, и фасциальные футляры наружной челюстной артерии и передней лицевой вены. Фасциальный футляр височного отростка жирового комка связан многочисленными тяжами с передним краем фасциального влагалища височной мышцы на всем протяжении. Фасция глубокой поверхности жирового комка щеки связана соединительнотканными тяжами с щечно-глоточной фасцией и фасциями крыловидных мышц, к которым он вплотную прилежит.

Подобные взаимоотношения фасциальной капсулы жирового комка щеки с окружающими его образованиями, вероятно, связаны с его функцией. Назначение жирового комка щеки, как и других межмышечных скоплений жировой ткани, заполнять образующееся между жевательными мышцами пространство, форма которого постоянно меняется в связи с функцией этих мышц.

Смещающиеся мышцы увлекают за собой  стенки фасциальной капсулы, изменяют форму ее, а в связи с этим перераспределяется масса жирового комка. Описанные в клинике случаи «вывиха» жирового комка щеки могут происходить только при выходе его из фасциальной капсулы, но не вместе с ней.

Жировой комок щеки и его фасциальная  капсула являются постоянными образованиями. Размеры, форма и распространение отростков жирового комка во многие области лица имеют теоретическое и практическое значение, так как жировая ткань комка может явиться проводником инфекции на лице. Описаны многочисленные наблюдения распространения одонтогенной инфекции по ткани жирового комка в височную область, в крылонебную ямку, в глазницу и к наружному основанию черепа (В. Ф. Войно-Ясенецкий, Б. М. Хромов и Л. С. Курузбавер и др.). При инъекциях контрастной массы в фасциальный футляр жирового комка щеки она, как правило, распространяется под височный апоневроз, к наружному основанию черепа и глазнице.

Жевательное клетчаточное пространство лица составляет наружную стенку так называемого межчелюстного пространства Пирогова (по Лысенкову — подвисочная область). Последнее хорошо можно видеть только на скелете. На трупе межчелюстное пространство включает ряд анатомических образований, разделенных друг от друга соответствующими щелями различной формы и величины. Клетчатка, выполняющая эти щели, сильно варьирует. В одних местах она имеет вид рыхлой соединительной ткани, в других — представляет собой жировую ткань, как, например, жировой комок щеки, жировая ткань переднего окологлоточного пространства и др. В жевательном пространстве различают жевательно-челюстную, челюстно или височно-крыловидную и межкрыловидную щели. Все эти щели ограничены фасциальными футлярами жевательных мышц и располагаются кнаружи и кнутри от восходящей ветви нижней челюсти.

Наиболее поверхностная жевательно-челюстная щель ограничена: снаружи — глубокой поверхностью жевательной мышцы, изнутри — восходящей ветвью нижней челюсти. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасциального футляра к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Кверху она открыта и непосредственно переходит в подапоневротическое клетчаточное пространство височной области, которое ограничено прикреплением височной мышцы к ее апоневрозу. Форма и размеры жевательно-челюстной щели зависят от уровня прикрепления жевательной мышцы к наружной поверхности восходящей ветви нижней челюсти, а также от возможных вариантов сращения этой мышцы с височной мышцей. От расположенных глубже височно-крыловидной и межкрыловидной щелей жевательно-челюстная клетчатка отделяется восходящей ветвью нижней челюсти и соединительнотканной мембраной, натянутой между ее суставным и венечным отростком. Эта мембрана образована в передних двух третях сухожилием височной мышцы, а в задней, небольшой своей части, имеет фасциальпый характер и различную плотность. Сосудисто-нервный пучок жевательной мышцы, проникающий через эту мембрану, прочно фиксирован к краям отверстия. Вследствие этого распространение в глубину абсцессов, расположенных на наружной поверхности нижней челюсти, крайне затруднено, на что обращает внимание В. Ф. Войно-Ясенецкий.

Височн о-к р ы л о в и д н а я, или челюстно-крыловидная, щель ограничена снаружи и снизу прикреплением глубокого листка собственной фасции к наружному краю восходящей ветви и углу нижней челюсти. Клетчатка этого пространства кверху непосредственно переходит в щель между височной мышцей и надкостницей височной кости. Кнутри она распространяется в крылонебную ямку и к нижней глазничной щели. Распространение челюстно-крыловидной щели вверх зависит от уровня прикрепления височной мышцы в височной ямке, а также ог взаимоотношения этой мышцы с наружной крыловидной мышцей. В 5—10% эти мышцы сращены между собой, в большинстве же случаев клетчатка челюстно-крыловидной щели свободно переходит в височную ямку. Сюда, под височную мышцу, проходят из межкрыловидного пространства височный нерв, а из челюстпо-крыловидной щели — глубокие височные сосуды.

В челюстно-крыловидной  щели располагаются сосуды и нервы  глубокой области лица. В треугольное отверстие между крыловидными мышцами и краем нижней челюсти проходит внутренняя челюстная артерия. При этом вокруг сосудов, между надкостницей челюсти и утолщенным краем межкрыловидной фасции нет дефекта. Артерия и крыловидное венозное сплетение включены в фасциальный футляр наружной крыловидной мышцы и по наружной поверхности ее направляются к основно-небной и крылонебной ямкам. В ряде случаев зти сосуды находятся на глубокой поверхности наружной крыловидной мышцы, в толще межкрыловидной фасции (Д. В. Гейман, Ю. Л. Золотко и др.). В нижней части челюстно-крыловидной щели, на наружной поверхности внутренней крыловидной мышцы проходят ветви тройничного нерва, которые затем уходят в щечную, подъязычную области и канал нижней челюсти.

У нижней границы челюстно-крыловидной щели нижнеальвеолярный сосудисто-нервный пучок выходит из толщи межкрыловидной фасции на пути к расположенному снаружи нижнечелюстному отверстию. Таким образом, межкрыловидная фасция разделяет язычный (расположен в ней или кнутри от нее) и иижнеальвеолярный нервы. Этим можно объяснить тот факт, что при мандибулярной анестезии у нижнечелюстного отверстия обезболивается только нижнеальвеолярный нерв, а язычный сохраняет свою проводимость (Вайсблат, Линденбаум и др.), так как глубокий листок собственной фасции лица (межкрыловидная фасция) мешает распространению анестезирующего раствора к язычному нерву. При инъекциях массы в клетчатку челюстно-крыловидного пространства она, как правило, прорывается через истонченный участок фасциальной капсулы жирового комка щеки и распространяется по височному отростку этого комка в височную область. При этом фасциальный отрог, имеющийся в толще жирового комка, мешает проникновению массы в его нижнюю часть.

Межкрыловидная  щель располагается между наружной и внутренней крыловидной мышцами. В ней, в рыхлой клетчатке, лежат ветви тройничного нерва. Третья ветвь тройничного нерва, выходящая из полости черепа через овальное отверстие, проходит непосредственно в верхний отдел межкрыловидной щели и здесь разветвляется на ветви, большинство из которых идут в толще межкрыловидной фасции. О прохождении нижнеальвеолярного нерва через межкрыловидную фасцию, покрывающую наружную поверхность внутренней крыловидной мышцы и составляющей внутреннюю стенку межкрыловидной клетчаточной щели, сказано выше.

Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы располагается кнаружи от бокового окологлоточного пространства и кзади от жевательного. Это пространство заполнено околоушной железой и ограничено ее фасциальной капсулой. В отличие от наружной поверхности железы, интимно связанной с покрывающей ее фасцией, фасция на других поверхностях железы легко отделяется от паренхимы железы. Повсюду фасция плотна и прочна, за исключением верхней поверхности железы, обращенной к наружному слуховому проходу и внутренней поверхности глоточного отростка железы. Наружный слуховой проход и околоушную железу разделяет лишь небольшое количество рыхлой волокнистой клетчатки, причем непокрытая часть железы не только тесно прилежит к стенке прохода, но и заходит в щель между ним и сумкой нижнечелюстного сустава. Постоянный дефект в плотной фасциальной капсуле околоушной железы находится на внутренней поверхности отростка, обращенного к стенке глотки. Существуют противоречивые указания на наличие здесь дефекта. Коллер и Иглезиас обнаружили на внутренней поверхности железы очень плотную фасцию, большинство же авторов находят здесь дефект. Противоречия объясняются тем, что дефект имеется, но не на всей внутренней поверхности околоушной железы. На внутренней поверхности околоушной железы, обращенной к мышцам действительно имеется прочная фасция.

Плотная, хорошо выраженная фасциальная капсула околоушной железы образуется преимущественно в местах, где к ней прилежат футляры мышц. В образовании капсулы участвуют сзади футляры кивательной и двубрюшной (заднего брюшка) мышц, а также фасциальные футляры мышц, начинающихся от шиловидного отростка; спереди — футляр внутренней крыловидной мышцы, снизу и изнутри — футляры шило-подъязычной и двубрюшной (переднее брюшко) мышц. Сзади и снизу фасциальная капсула околоушной железы укреплена связкой, идущей от основания шиловидного отростка к углу нижней челюсти. На внутренней поверхности железы, в нижней ее части, имеется прочная, плотная фасция. Иногда на этом участке определяется хрящ диаметром до 2 мм, идущий вместе с шило-подъязычной связкой и одноименной мышцей и являющийся продолжением сюда шиловидного отростка.