Использование физической реабилитации при детском церебральном параличе

     Спастическая  диплегия – наиболее часто встречающаяся форма ДЦП, при которой поражены и руки, и ноги, причём нижние конечности затронуты в большей степени, чем верхние. Основным признаком спастической диплегии является повышение мышечного тонуса в конечностях, ограничение силы и объёма движений в сочетании с нередуцированными тоническими рефлексами. Спастическая диплегия – прогностически благоприятная форма заболевания в плане преодоления психических и речевых расстройств и менее благоприятная в отношении становления двигательных функций.

     У детей, со спастической диплегией, чаще всего имеет место вторичная задержка психического развития, которая, по данным М. Н. Никитиной (1972), при рано начатом и правильно проводимом лечении к 6 – 8 годам может быть устранена; ребенок в этих случаях может обучаться в специальном интернате для детей с церебральными параличами или в массовой школе. 30—35% детей со спастической диплегией страдают олигофренией, чаще всего в степени нерезкой дебильности; их обучают по программе спецшкол для умственно отсталых детей. У 70% детей со спастической диплегией наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии, значительно реже моторная алалия.

     Двойная гемиплегия – самая тяжёлая форма ДЦП, при которой имеет место тотальное поражение мозга, прежде всего его больших полушарий. Основные клинические проявления двойной гемиплегии – преобладание ригидности мышц, усиливающейся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет интенсивных тонических рефлексов. Установочные выпрямительные рефлексы совсем или почти не развиты. Произвольная моторика отсутствует или резко ограничена. Прогноз двигательного, психического и речевого развития неблагоприятный.

     Гиперкинетическая форма. Для этой формы характерны непроизвольные движения — гиперкинезы (хореоатетоз, атетоз, торсионная дистония, хореиформный гиперкинез), наряду с  которыми могут быть параличи и парезы. Гиперкинезы в артикуляционной  и скелетной мускулатуре начинают выявляться с 4 – 6-го месяца жизни. Редукция тонических рефлексов и развитие установочных рефлексов задерживаются до 2 – 3-го года жизни; затем установочные рефлексы и произвольная моторика начинают развиваться удовлетворительно при всех типах гиперкинезов, кроме атетозного и торсионной дистопии. Речевые нарушения наблюдаются у 90% больных чаще всего в форме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идет в большинстве случаев удовлетворительно. Иногда дети не могут обучаться в связи с тяжелыми расстройствами речи и произвольной моторики, обусловленными гиперкинезами.

     Гемипаретическая  форма характеризуется повреждением конечностей (руки и ноги) с одной стороны тела. Рука обычно поражается больше, чем нога. Прогноз двигательного развития в большинстве случаев благоприятный при своевременно начатом и адекватном лечении.

     Проявления  гемипареза у детей и у взрослых различны. У детей наблюдается  замедление роста костей и укорочение длины паретичных конечностей. У 25 – 35% детей при этой форме имеет место олигофрения в степени дебильности, реже имбецильности, у 45 – 50% — вторичная задержка психического развития, преодолимая при своевременно начатой восстановительной терапии. Речевые расстройства наблюдаются у 25—35% детей, чаще всего по типу псевдобульбарной дизартрия, реже по типу моторной алалии.

     Гиперкинетическая форма связана с поражением подкорковых отделов мозга. Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений – гиперкинезов, которые возникают непроизвольно, усиливаются при движении и волнении, а также при утомлении и при попытках к выполнению любого двигательного акта. В покое гиперкинезы уменьшаются и практически уменьшаются и практически полностью исчезают во время сна. Прогноз развития двигательных функций зависит от тяжести поражения нервной системы, от характера и интенсивности гиперкинезов.

     Атонически-астатическая форма ДЦП возникает при поражении мозжечка, в некоторых случаях сочетающееся с поражением лобных отделов мозга. Со стороны двигательной сферы наблюдаются: низкий мышечный тонус, нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, нарушение ощущения равновесия и координации движений, тремор, гиперметрия (несоразмерность, чрезмерность движений)

     Наиболее  стойкой является туловищная атаксия. Речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии наблюдаются у 60—75% этих детей. При этой форме Д. п. отмечается задержка развития интеллекта, а в 55% случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности[15].

     Различные формы ДЦП характеризуются разнообразными нарушениями, к их числу относятся:

• Двигательные нарушения (парезы разной степени тяжести, гиперкинезы);
• Нарушения вестибулярной функции, равновесия, координации движений, кинестезия (расстройство ощущения движения, ослабление проприоцепции от мышц, сухожилий, суставов);
• Нарушения функций головного мозга (диспраксия, агнозия, отрицание моторного дефекта, расстройства чувствительности, нарушения речи в виде афазии, дизартрии);
• Аномалии восприятия – игнорирование пораженных конечностей у 50 % детей с гемиплегиями;
• Когнитивные нарушения у 65 % детей, умственная отсталость более чем у 50 %;
• Расстройства поведения (нарушение мотивации, дефицит внимания, фобии, генерализованная тревога, депрессия, гиперактивность);
• Задержка темпов моторного и/или психоречевого развития;
• Симптоматическая эпилепсия (в 50-70 % случаев);
• Нарушения зрения (косоглазие, нистагм, амблиопия, кортикальные выпадения полей зрения);
• Нарушения слуха;
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром;
• Диффузный остеопороз;
• Нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• Урологические нарушения (гиперрефлексия мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерная диссинергия), развивающиеся у 90 % больных;
• Ортопедические проблемы проявляются укорочением конечностей и сколиозом у 50 % детей, страдающих ДЦП.

       Недостаток зрительной, слуховой  и вестибулярной афферентации  приводит к нарушению контроля  за движениями.

     Оценка  состояния больного должна обязательно  включать суммарную выраженность функциональных расстройств:

       Легко выраженные функциональные расстройства: имеется возможность самостоятельной ходьбы, интактность тонкой моторики, словарный запас более 2 слов, IQ превышает 70 баллов (больные способны вести самостоятельную жизнь);

       Умеренно выраженные функциональные расстройства: имеется возможность ползать или ходить с поддержкой, ограниченность тонкой моторики, способность произносить отдельные слова, IQ равен 50-70 баллов (больные нуждаются в помощи);

       Резко выраженные функциональные расстройства: отсутствует способность к перидвижению, полное отсутствие тонкой моторики, неразборчивая речь, IQ менее 50 баллов (больные нуждаются в полном уходе).

     При спастических формах ДЦП выделяют несколько  типов (синдромов) нарушения движения, приводящих к формированию деформаций в суставах и позвоночнике, что  важно учитывать при проведении реабилитационных и корректирующих видов лечения:

       Трицепс-синдром или динамичный эквинус. При развитии эквинуса формируется ходьба на носках, коленный сустав находится в состоянии сгибания. Трицепс-синдром формируется при участии шейного симметричного тонического рефлекса. Наиболее часто он встречается при повышении тонуса в m. Triceps surae. Повышен тонус в икроножной и камбаловидной мышцах, возможно участие подошвенных мышц. Подошвенное сгибание стопы происходит при участии m. Triceps surae, m. Tibialis posterior, m. Plantaris, m. Flexor hallucis longus, m. Flexor digitorum longus, m. Peroneus longus и m. Peroneus brevis.

       Аддукторный спазм или аддукторный синдром. Этот, второй по частоте при ДЦП клинический синдром обусловлен спастической контрактурой приводящих мышц бедра (m. Аdductor magnus, m. Аdductor longus, m. Аdductor brevis, m. Gracilis – при внутренней ротации бедра), необходимо также учитывать активность мышц – сгибателей голени (m. Semimembranosus и m. Semitendinosus), если спазм сопровождается сгибанием колена. Особенности движения: бедра плотно соприкасаются, имеются перекрест на уровне бедер или коленных суставов, выраженная фронтальная неустойчивость, затруднен вынос ноги вперед при ходьбе, гиперлордоз в поясничном отделе, всегда слабость наружных мышц бедра, средней и малой ягодичной мышц. Как правило, аддукторный синдром сопровождается дисплазией тазобедренных суставов, иногда с подвывихом или вывихом головки бедренной кости, а также положительным симптомом Тренделенбурга. Наиболее часто встречается парез ягодичных мышц (антагонистов приводящей группы).

       Нamstring-синдром. Это третий по частоте синдром при ДЦП, сопровождающийся повышением тонуса заднемедиальной группы мышц бедра (m. Semimembranosus, m. Semitendinosus, длинной головки m. Biceps femoris), которые разгибают тазобедренный сустав, сгибают голень, осуществляют внутреннюю ротацию согнутого колена. Особенности походки: пациент стоит на согнутых в коленных суставах ногах, стопы в положении эквинуса, возможна опора на всю стопу, таз – в наклоне вперед или назад. Возможен тотальный кифоз позвоночника.

      Rectus-синдром. Данный синдром является частым двигательным нарушением при ДЦП. При выпрямленном фиксированном колене напряжение в m. Rectus femoris вызывает наклон таза вперед и вниз. Rectus-синдром формируется при повышении шейного симметричного тонического рефлекса и лабиринтного тонического рефлекса. Существует два варианта rectus-синдрома. При повышении шейного симметричного тонического рефлекса характерны ходьба на прямых ногах, гиперлордоз в поясничном отделе, выраженный наклон таза вперед. При повышении шейного симметричного тонического рефлекса и лабиринтного тонического рефлекса характерны ходьба на полусогнутых ногах, лордоз в поясничном отделе сглажен или в норме, наклон таза вперед менее выражен. Существует и rectus-ротационный синдром, также имеющий два варианта развития. При повышении шейного симметричного тонического рефлекса пациент стоит и ходит на прямых, ротированных внутрь ногах, стопы в эквиноварусе с выраженной внутренней ротацией, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. При повышении шейного симметричного тонического рефлекса и лабиринтного тонического рефлекса он ходит на согнутых и ротированных внутрь ногах, стопы в положении эквинуса и эквиноваруса, туловище наклонено вперед, лордоз сглажен или в норме [3].

     Спастичность  кисти. Детские церебральные параличи представляют собой не прогрессирующий процесс, а остаточные явления уже законченного заболевания, поэтому течение их отличается медленным и постеленным улучшением до различных степеней. Хотя степень восстановления, учитывая пластичность детского мозга, может быть значительной, все же в большинстве случаев остаются более или менее выраженные дефекты моторики.

     У большинства детей отмечается смешанный  характер заболевания с сочетанием  различных двигательных расстройств.

     Особенностью  двигательных нарушений при ДЦП  является то, что они существуют с рождения, тесно связанны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений.

     У детей с ДЦП задержано и  нарушено формирование всех двигательных формирований: удержание головы, навыки сидения и стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.

     Таким образом, поражение ЦНС при ДЦП  нарушает работу мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из основных трудностей формирования двигательных навыков.

     У некоторых детей при резко  нарушенном мышечном тонусе отмечается явление апраксии (неумение выполнить целенаправленные практические движения: застегивание пуговиц).

       Слабое оценивание своих движений  и затруднение в ходе осуществления  действий с предметами, являются причинами недостаточности активного осязания, в том числе узнавание предметов на ощупь (стереогенеза).

     У детей с ДЦП в результате поражения  двигательной сферы, а также мышечного  аппарата глаз согласованные движения руки и глаза развиты не достаточно, особенно если имеет место неправильные установки  тела, головы и конечностей (например: голова опущена на грудь, руки и ноги согнуты).

     Таким образом, двигательные расстройства у  детей с церебральным параличом  отрицательно влияют на весь ход его  психического развития[4].

     Главной причиной ДЦП считается гипоксия (нехватка кислорода или удушье) ребенка в утробе матери или сразу  после рождения. Она может быть следствием патологии беременности матери (токсикозы, нарушение плацентарного  кровообращения, инфекции). Родовые  травмы, вызванные различными видами акушерской патологии, — узкий таз  матери, неправильное его строение, слабость родовой деятельности, затяжные или стремительные роды и т.д. — также не исключается возможность повреждения мозга плода. Хотя в большинстве случаев тяжесть родов определяется уже имеющимися нарушениями внутриутробного развития ребенка [1].

     Этиология ДЦП разнообразна: инфекционные, соматические и эндокринные заболевания матери, токсикозы беременности, патология  пуповины и плаценты, аномалии родовой  деятельности, акушерские операции, иммунологическая несовместимость крови матери и  плода и др. Среди причин ДЦП  преобладают вредоносные воздействия  на мозг во внутриутробном периоде, на втором месте стоят антенатальные  вредности, затем следуют постнатальные  факторы. Таким образом, ДЦП обусловлены  внутриутробной патологией до 95% , остальные  повреждения мозга ребёнка во время родов, вследствие асфиксии и  внутричерепных кровоизлияний, накладываются  на имеющиеся явления дизонтоэмбриогенеза. Инфекционные заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы в постнатальный  период также могут вызвать ухудшение  состояния ребёнка. В итоге имеет  место сочетание различных вредоносных  факторов. На основании выше изложенного  можно утверждать, что заболевание  детским церебральным параличом  происходит в течение трёх периодов жизни ребёнка: внутриутробного, во время родов и после родов.