Психологический портрет врача

Наиболее четко  принципы врачебной этики были изложены врачом - целителем Парацельсом. В  отличие от модели Гиппократа, когда  врач завоевывает социальное доверие  пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

В эпоху Просвещения  врачебная этика получила сильный  импульс к своему дальнейшему  развитию. Она оформляется как  система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Важную роль при этом сыграли труды английского философа и правоведа И. Бентама, который первым ввел термин "деонтология", обозначающий у него философскую теорию нравственности в целом. В настоящее время в медицине деонтология понимается как учение о долге, наука о моральном, эстетическом, и интеллектуальном облике человека, посвятившего себя благородному делу - заботе о здоровье человека, о том, каковы должны быть взаимоотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинском коллективе и целыми учреждениями, участвующими в борьбе за жизнь и здоровье людей.

В России идеи гуманизма  в медицине были широко распространены. Еще первые русские клиницисты С. Г. Зыбелин, М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский  писали о проблемах врачебного долга и обязанностях врача. Н. И. Пирогов, В. А. Манассеин, С. П. Боткин и многие другие выдающиеся медики XIX века выступали в студенческих аудиториях с лекциями о нравственном облике врача, о том, как он должен работать, какие обязанности накладывает на него профессия. Русские клиницисты обосновали принципы индивидуального подхода к больным, как в научном, так и в морально-психологическом плане. Эти принципы лежат в основе всего отечественного медицинского образования. Подвиг, самопожертвование, служение долгу расценивались в отечественной медицине как норма поведения врача.

В условиях капитализма  этика врача вступает в противоречие с антигуманностью самого строя, который не только не считает себя обязанным нести ответственность  за охрану здоровья народа, но и создает условия, при которых система медицинской помощи становится несовместимой с принципами гуманизма и высокой моралью врача. В этих условиях, как образно замечал В. Вересаев, каждый шаг врача отмечается рублем, и звон этого рубля непрерывно стоит между врачом и страдающим человеком.

Необходимость нравственного и правового регулирования  взаимоотношений между врачами  в современном мире обусловлена  их конкуренцией в борьбе за прибыль. А. И. Смольников, Е. Г. Федоренко пытаются усмотреть в конкуренции между врачами проявление принципа свободы деятельности. Однако еще В. В. Вересаев подчеркивал, что в действительности такая конкуренция ведет к забвению врачебной этики, к попранию моральных норм.

Таким образом, на протяжении многих веков и по сей день, профессия врача остается самой почитаемой и необходимой. Между тем, она предъявляет к медицинскому работнику свод этических принципов и требований, так как на нем лежит огромная ответственность за жизнь и охрану здоровья людей. А это, в свою очередь, подразумевает под собой наличие у врача определенных индивидуально-психологических особенностей, таких как сострадание, терпение и спокойствие, умение найти правильный подход к каждому больному.

1.2 Специфика взаимоотношений  больного и врача.

Различают 2 типа взаимоотношений в диаде «врач - больной».

Первый тип  основан на авторитарно - директивной  позиции врача, являющегося для  пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию (принцип  доминирования), а больной является ведомой, сравнительно малоактивной личностью. Такие взаимоотношения иногда целесообразны, ибо облегчают некоторые психотерапевтические акции врача, особенно если нужен авторитет для их проведения и повышенная вера в чудодейственность психокоррекционных воздействий (гипносуггестия, эффект плацебо) и другие. В то же время такое доминирование врача над пациентом, которое обычно предпочитают незрелые личности и истероидные акцентуаты, приводит к пассификации больного и препятствует вырабатыванию активного противодействия болезни.

Другой вариант взаимоотношений в системе «врач-больной» предпочтительный для лиц, стремящихся к максимально возможному проявлению активности, основан на так называемом «принципе партнерства». При этой позиции врач стремится к партнерскому взаимодействию с больным, основанном на уважении личности пациента и пробуждении его активности, а главное к сочувственно - сопереживательному (эмпатическому) отношению к нему. Активирующиеся при этом механизмы подражания и идентификации с врачом позволяют лучше усвоить лечебные установки врача. В. А. Ташлыков рекомендует на первом нормальном этапе психотерапевтического контакта преимущественно акцентуирование принципа сотрудничества, а по мере укрепления доверия пациента врач может переходить к более директивному стилю руководства поведением больного с целью достижения адъективной переделки личностных отношений.

Выбор того или  иного стиля обусловлен типом  больного. Различают:

1. Гармоничный.  Трезвая оценка своего состояния  без склонности преувеличивать  его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечению. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному. При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Тревожный.  Непрерывное беспокойство и мнительность  в отношении неблагоприятного  течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск авторитетов.

3. Ипохондрический.  Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверие в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму.

4. Меланхолический.  Удрученность болезнью, неверие  в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический.  Полное безразличие к своей  судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной  слабости». Вспышки раздражения,  особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно - фобический. Тревожная мнительность, прежде  всего, касается опасений не  реальных, а маловероятных осложнений  болезни, неудач лечения, а  также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности в связи с болезнью волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становится приметы и ритуалы.

8. Сенситивный.  Чрезмерная озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для своих близких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический.  «Уход в болезнь», выставление  напоказ близким и окружающим  своих страданий и переживаний  с целью полностью завладеть  их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно.

10. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получить от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказаться на течении болезни.

11. Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей  о болезни, о возможных ее  последствиях. Непризнание себя  больным. Отрицание очевидного  в проявлениях болезни, приписывание  их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

12. Эргопатический. «Уход от болезни в работу».  Даже при тяжести болезни и  страданиях стараются, во что  бы то ни стало продолжать  работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

13. Паранойяльный.  Уверенность в том, что болезнь  является результатом чьего-то  злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала.

Помимо слов, врач может эффективно использовать невербальные формы коммуникации и психокоррекции, которые «растопляют» напряженность и недоверчивость больных.

В то же время  надо видеть, что некоторая группа пациентов отвергает сопереживающий тип поведения врача.

Как правило, эти  больные с тревожно - мнительной или педантичной акцентуацией, ожидающие от врача точного диагностического заключения, вследствие чего они ориентированы на «эмоционально - нейтральный» тип взаимоотношений больше, чем на эпатирующий. Взаимоотношения между больным и врачом зависят не только от индивидуальных особенностей больного, его психики, но и от личности и поведения медицинского работника, его общей и профессиональной культуры, соблюдения принципов этики и деонтологии.

Основная ответственность  за характер этих взаимоотношений, столь  важных для успешного лечения, всегда ложится на медицинского работника. Он обязан, строя свои взаимоотношения с больным, учитывать особенности его личности, переживания.

Диагностический процесс для врача начинается уже с момента появления больного: его внешнего вида, походки, особенностей речи и тому подобное. Однако нельзя забывать, что и больной с первых мгновений оценивает врача. Разница в том, что, если врач видит каждого пациента фоне бесконечной вереницы больных, то для больного врач - человек необычный, уникальный, которому он вверяет свое благополучие, а то и жизнь. Поэтому он пытливо и с особым пристрастием изучает врача. Создающееся у него впечатление является фундаментом будущего психотерапевтического влияния. Вспомним известное изречение: «Если больному не стало легче после первой же встречи с врачом, то это плохой врач».

Пожилому врачу  в этом отношении легче, на него «работают» его стаж, седина, известность, звание: больной заранее готов отнестись  к нему с доверием. Молодому врачу  труднее он должен преодолеть естественное подозрение в неопытности.

Больной изучает  своего врача, прежде всего как человека: добр ли он, внимателен ли, участлив, спокоен  или суетлив.

С первых слов надо создать впечатление приветливости, участия, готовности помочь. Равнодушный  тон, сухое обращение, невнимательность здесь губительны. Если больной взволнован или страдает от боли, одышки, необходимо сначала успокоить его, пообещать помочь. При этом нельзя впадать в противоположную крайность - оханье и причитание вредны, во-первых, потому, что при действительно тяжелых страданиях больной ждет не просто утешений, а реальной помощи. Во-вторых, нередко встречаются больные с истерическим складом характера, жаждущие поразить врача колоссальностью своей болезни, и если поддаться этой суггестии, то трудно будет составить представление о существе дела.

Необходимо помнить, что только после установления контакта с больным можно переходить к  оценке результатов анализов и других вспомогательных методов обследования. Больной должен почувствовать, что  врач, к которому он пришел за помощью, интересует не только вопросы диагностики, но и обратившийся к нему человек.

При наблюдении за больным нередко можно заметить его тревогу, возбуждение, суетливость, печаль в глазах и прочие внешние  признаки душевного неблагополучия. Это означает, что данный пациент нуждается не только в таблетках или уколах, но и в одобрении, утешении, успокоении - словом, в психотерапии. Внешнее спокойствие больного может быть всего лишь маской, скрывающей его испуг, отчаяние, тоску.