Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий

      В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, когда больные не могут составить даже элементарную фразу, не могут развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы (например, рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. И уже совсем недоступно для них написать сочинение на заданную тему (или рассказать его устно). 

      Один из методов, выявляющий этот дефект,— это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5—7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т. п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т.п. В этих случаях больные могут назвать 1—2 предмета и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Нередко при выполнении заданий типа «назовите 7 красных предметов» больные называют только те, которые находятся непосредственно перед ними («красная книга», «красная кофточка». Еще? — «Красная кофточка». Еще? — «Красная кофточка» и т.д.). Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько существительных, а затем несколько глаголов (опыты Л. С. Цветковой), то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола (или 1—2). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противоположна той, которая наблюдается у больных с оптико-мнестической («амнестической номинативной») афазией, когда труднее актуализировать существительные, а не глаголы. 

       Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Для нормальной внутренней речи, как известно, характерна предикативность. Согласно Л. С. Выготскому внутренняя речь состоит из «психологических сказуемых» (не обязательно глаголов). У больных с динамической формой афазии предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания. По данным Т.В. Ахутиной (1975) трудности речевого высказывания у таких больных связаны не только с нарушениями внутренней речи как внутренней программы высказывания, но и с нарушениями процесса реализации этой программы во внешней речи. 

     Как показали исследования Л. С. Цветковой, Т. В.Ахутиной и Ж.-М. Глозма, больным с динамической афазией в ряде случаев свойственны нарушения грамматической и синтаксической организации речи.

      Аграмматизм у них проявляется в виде пропуска глаголов, опущения предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутых коротких и простых предложений, более частого употребления существительных в именительном падеже и др. 

     В целом, согласно классификации А. Р. Лурия, существуют пять афферентных и две эфферентных формы афазий.

     Нейролингвистическое направление в изучении афазий открывает новые возможности для анализа как структурных особенностей языка, так и особенностей речи при локальных поражениях мозга. 
 

        Нарушения познавательной, личностной и эмоционально-волевой сферы при МДП.

     Маниакально-депрессивный психоз – это заболевание, протекающее в форме смены депрессивных и маниакальных фаз, разделенных состояниями с полным исчезновением психических расстройств. Эта болезнь не приводит к изменениям личности и дефектам в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере.

      Итак, заболевание протекает в форме отдельно возникающих или сдвоенных фаз – маниакальной и депрессивной (причём последняя фаза встречается чаще). Выраженность расстройств бывает весьма разная. Продолжительность отдельных фаз колеблется от нескольких дней и недель до нескольких лет, в среднем от 2-3 до полугода. Болезнь может начинаться как независимо, так и в связи с воздействием патогенного внешнего фактора, причём отмечен фактор возникновения в определённое время года.

      Депрессивная фаза характеризуется подавленным настроением, заторможенностью мыслительных процессов, психомоторным и речевым торможением. Для маниакальной фазы характерны повышенное настроение, ускоренное протекание мыслительных процессов, психомоторное и речевое возбуждение.

     Проявления МДП возможны как в детском, так в подростковом и юношеском возрасте. Для каждого возраста характерны свои особенности. В детском возрасте  вялость, медлительность, малоразговорчивость, пассивность, растерянность, нездоровый вид, жалобы (на слабость, различные боли).

       Отмечается снижение успеваемости, затруднения в общении, нарушения сна и аппетита. При маниакальных состояниях наблюдается легкость в появлении веселости и смеха, дерзость в общении, повышенная инициативность, отсутствие признаков усталости и др. В подростковом и юношеском возрасте депрессивное состояние проявляется в заторможенности моторики и речи, снижении инициативы, в пассивности, утрате живости реакций, чувстве тоски, скуки, апатии, тревоги.     

      Имеет место умственное притупление, забывчивость, склонность к самокопанию, заостренная чувствительность к отношению со стороны ровесников и др.    

      Симптомы маниакального состояния: расторможенность, развязность, дурашливость, нереалистичность стремлений и действий. Не отмечается связи их деятельности с реальными событиями в их жизни.

    Согласно статистическим данным, доля больных маниакально-депрессивным психозом в психиатрических клиниках составляет 3-5%, причём женщины заболевают примерно в 2 раза чаще мужчин. 
 
 

                                 Нарушения познавательной деятельности 
 

     Нарушения познавательной деятельности, выявляемые у пациентов, страдающих гипотимическими расстройствами, выражаются в основном в динамике (в первую очередь в снижении скорости протекания и интенсивности) психических процессов.

     Восприятие характеризуется выраженным в большей или меньшей степени сужением его объема.

    Внимание отличается преимущественно снижением активности. Характерно затруднение произвольной концентрации на объектах. Возможна истощаемость внимания. Отмечается также снижение переключаемости и объема.

     Выявляется снижение объема оперативной памяти. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания, про- или постактивным торможением следов. Смысловое запоминание и долгосрочная память при депрессии страдают мало. 

     В структуре мышления отмечаются, прежде всего, замедление темпа мыслительных процессов, бедность и шаблонность ассоциаций. Обычно выявляется негрубое снижение уровня обобщения. При стимуляции пациенты демонстрируют сохранную способность оперировать категориями. Часто проявляются инертность мышления, стереотипность подходов к решению заданий и склонность к персеверациям. Мотивационный компонент мышления может быть снижен, что проявляется в общей малой продуктивности или в ее отсутствии. Целенаправленность суждений не страдает. Пациенты могут гиперкритически оценивать результаты своей деятельности, что, однако, не противоречит диагностике ослабления критичности мышления.

      Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больной не может сосредоточиться на выполняемом задании. Он обладает совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться в соответствии с инструкцией. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при не резко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть; по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по счетным таблицам Крепелина) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей. врабатываемости.

                                                Нарушения личности 
 

      Классификация личностных нарушений  по-прежнему остается одним из  спорных вопросов в клинической психологии. Ниже приведены те личностные изменения, анализ которых может быть проведен в рамках наиболее разработанных в отечественной психологии подходов, а именно системного и деятельностного.

         Нарушение структуры иерархии  мотивов. Изменение иерархии и  опосредованности мотивов означает нарушение сложной организации деятельности человека. Деятельность теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной. Исчезают «дальние» мотивы, некая потребность (в случае, например, алкоголизма) переходит во влечение, которое становится доминирующим в жизни больного.        

       Формирование патологических потребностей  и мотивов. Известно, что под  воздействием различных стрессоров  самосознание человека может  меняться. Оно также может меняться  в результате нарушения рефлексии.  Искаженное отражение собственной  личности может привести к  специфическим расстройствам, принять  характер изменения физического  образа «Я», которое описано  в психиатрической литературе  в виде не только синдрома  дисморфобии, деперсонализации, но  и нервной анорексии.

       Нарушение смыслообразования. Ослабление и искажение побудительной и смыслообразующей функций мотива приводит к нарушениям деятельности. В одних случаях это выражается в том, что смыслообразующая функция мотива ослабляется, мотив превращается в только знаемый. Так, больной знает, что к близким надо хорошо относиться, но при этом он оскорбляет и избивает свою мать. В других случаях происходит сужение круга смысловых образований. Это выражается в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл, постепенно теряет его. В результате исчезает и побудительная сила мотива.

       Нарушение саморегуляции и опосредования. Проблема опосредования с необходимостью встает при анализе вопроса о компенсаторных и защитных механизмах. Необходимость учитывать процесс саморегуляции особенно отчетливо выступает при исследовании больных, находящихся в реактивном состоянии после психических травм. Показано, что при реактивном состоянии отмечается фиксированность на травмирующих переживаниях, преобладает эмоциональная оценка ситуаций. Нарушение саморегуляции проявляется и при исследовании соотношения дальних целей и осуществляемой деятельности. Так, у больных эпилепсией и шизофренией дальние цели не участвуют в регуляции их поведения. У больных шизофренией теряется смыслообразующая функция дальних целей; у больных эпилепсией дальние цели, так же как и их деятельность, становятся инертными.

        Нарушение критичности и спонтанности поведения. Нарушение критичности проявляется по-разному; оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, когда человек не сравнивает свои действия с их результатами, когда он не замечает своих ошибок и не исправляет их.

       Спонтанность поведения проявляется в таких симптомах, как ситуационное поведение и персеверации. Ситуационое поведение заключает в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. Симптом персеверации был описан А. Р. Лурией в 1943 г. у больных с нарушением премоторной зоны мозга. Выполнив какой-либо компонент движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. Ситуационное поведение и персеверации являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив.