Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий

      На важную роль кинестетической речевой афферентаци в нормальном функционировании всей речевой системы указывает и патология. При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи — нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими (по типу литеральных парафазий) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т. е. артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков образуется преимущественно при участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другая группа звуков — заднеязычная — осуществляется при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Каждая из этих групп звуков, различных по звуковым характеристикам, произносится с помощью близких артикулем. При снижении способности к дифференциации артикулем возникает феномен смешения этих звуков (внутри каждой группы).

       Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат», как «хадат», слово «слон», как «снол» или «слод» и т. п. Нарушение произношения слов является первичным симптомом, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной афазией. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях, как уже говорилось выше, нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики.

     Важно отметить, что данная категория больных не только неправильно произносит близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимает их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зон. Поэтому нарушение в нижнетеменной коре ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы. 
 
 

                                  Кинестетическая моторная афазия 

       Кинестетическая моторная афазия впервые описана А. Р. Лурия как особая форма моторной афазии. Раньше предполагалось, что существует лишь одна форма моторной афазии. Кстати, некоторые авторы и до сих пор придерживаются этой точки зрения. Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстройствами. Это своего рода речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляторного аппарата. 

      У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное по инструкции, а также по показу выполнение различных оральных движений. Например, больной не может надуть одну щеку или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти оральные движения не входят в состав речевого акта, они более просты, примитивны, тем не менее, часто и эти движения распадаются вследствие трудностей произвольного управления оральным аппаратом вообще. Однако нередко афферентная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса. В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями. 

     Трудности артикулирования звуков речи у больных с афферентной моторной афазией проявляются в различных заданиях, например, при задании повторить определенные звуки речи (несколько гласных звуков). Быстрое повторение гласных звуков выявляет обычно артикуляционные дефекты у больных даже с тонкими симптомами моторной афферентной афазии.

     Еще большие трудности возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулем, а также при повторении слов со стечением согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа «пропеллер», «пространство», «тротуар» и др.). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, они «чувствуют» свою ошибку, но их рот как бы не подчиняется их волевым усилиям. 

     При афферентной моторной афазии вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются и другие формы речи, У подобных больных нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции (с помощью инструкции «открыть рот» или «зажать язык зубами») обычно ухудшает написание слов. Чтение вслух хорошо упроченных (привычных) слов более сохранно, но сложные слова так же, как и в активной устной речи произносятся неверно, с литеральными заменами. 
 

                                        Семантическая афазия 

       Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО (теменно-париетально-окципитальной зоны коры) — области стыка височных, теменных и затылочных областей мозга. Зона ТРО относится к третичным областям коры или к «заднему ассоциативному комплексу). К. Гольдштейн предполагал, что у данной категории больных имеется общее снижение интеллектуальных функций или общее снижение «абстрактной установки». Таким образом, предполагалось, что данное нарушение характеризует интеллектуальную сферу, а не речевую. Однако при специальном анализе этого дефекта А. Р. Луриа удалось выявить, что нарушения у этих больных отнюдь не распространяются на любые интеллектуальные функции, а касаются лишь понимания определенных грамматических конструкций.

     Оказалось, что в этих случаях страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т. е. когда для понимания какого-либо выражения, слов требуется одновременное представление нескольких явлений. 

     Определяя основной дефект, характерный для больных с семантической афазией, А. Р. Луриа писал, что у них страдает симульный анализ и синтез или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений.

    Больные с семантической афазией не понимают целый ряд грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения. К ним относятся следующие: 

    а) Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом». Иными словами, больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов. 

    б) Слова с суффиксами, например, такие, как «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, т. е. выражает пространственные отношения. 

    в) Сравнительные отношения. Больные не понимают предложений типа «Ручка длиннее карандаша», «Карандаш короче ручки» или «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?» Понимание такого рода конструкций требует мысленного явления двух или трех объектов, т. е. симультанного (одновременного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипроственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание. 

     г) Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата», «мамина дочка», «дочкина мама» и т. д. Для больных эти выражения непонятны. Им понятно, что такое мама и дочка — отдельно, но не «мамина дочка», выражающее отношение между ними. 

      д) Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и т. п. 

      е) Пространственные конструкции типа «Солнце освещается землей» или «Земля освещается солнцем» — Что верно?» 

      ж) Выражения, в которых имеются логические инверсии типа «Колю ударил Петя». Кто драчун? 

      з) Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга, типа «В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учится Ваня» — только определение школы. Такого рода конструкции со сложными определениями тоже непонятны больным. 

     и) Предложения с «переходящими» глаголами типа «Вера одолжила деньги Маше», «Сережа одолжил деньги у Коли». Кто кому должен? 

     Понимание всех перечисленных выше речевых конструкций, которые в большинстве случаев отражают «коммуникацию отношений», а не «коммуникацию событий», основано на сохранном симультанном пространственном анализе и синтезе, на способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу.

     Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром вместе с семантической афазией входят и нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса.

      Изучение расстройств понимания различных грамматических конструкций при так называемой семантической афазии представляет собой большой интерес для современной лингвистики, так как оно помогает понять сущность тех вербально-логических операций, которые их объединяют, и тем самым вскрыть закономерности построения языка. 

       Итак, все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентаций, которая лежит в основе пространственного восприятия. 
 
 
 

                                     Моторная эфферентная афазия 

      Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области. Это «зона Брока», ученого, впервые описавшего в 1861 г. моторное нарушение речи у больного с поражением данной области мозга. В литературе эта форма афазии нередко называется афазией Брока.

      При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определений степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, целые фразы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль. При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе.

      В этих случаях звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, отсутствует и четко выраженная оральная апраксия. Однако страдает собственно двигательная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений.

      При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому, возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии. 

       Характерно, что отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Даже при тонких стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов (типа скороговорок и т. п.).

       Трудности в плавном протекании активной устной речи, в нарушении ее автоматизированности приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности — письма, чтения и даже понимания речи (при определенных сенсибилизированных условиях). Как известно, зона Брока связана тесными двусторонними связями с височными структурами мозга, и эти области работают вместе как единая система. Поражение зоны Брока отражается на работе и височных структур левого полушария, что проявляется в некоторых трудностях восприятия устной речи. 

       Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазии, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи. 
 
 
 
 

                                              Динамическая афазия 
 

       Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Поражение этих средне и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 г. под названием «дефекта речевой инициативы».

     Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. При ответе на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно.