Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий

      Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных по их звонкости (глухоте) и твердости (мягкости), меняют смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым или фонематическим слухом. 

      Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности — устной речи, письму, чтению, поэтому фонематический слух является основой все сложной речевой системы и потеря слуха ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте). Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку.

       Речевой, или систематизированный слух — является сложным образованием. Существуют два уровня восприятия звукового состава речи. Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий их отнесения к определенным буквам, т. е. речевой квалификации этих звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны приблизительно 200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть, что время простой двигательной реакции в условиях, когда нет никакой проблемы выбора, тоже равно 150—180 мс. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к определенным звукам речи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают. Испытуемому требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне, на уровне квалификации звуков. 

                                                Сенсорная афазия 

       При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.

      При поражении «зоны Вернике» возникает сенсорная афазия. Описание случаев огнестрельного поражения этой зоны составило содержание монографии А. Р. Лурия «Травматическая афазия».

      Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колхоз» и т. п., так как звуки «г—к—х» и, «с—з» они не различают; слова «забор—собор—запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, вторично страдают и все другие формы речевой деятельности. В грубых случаях у таких больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда больные правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название «литеральных парафазий» (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются «вербальные парафазии» (замена одного слова другим).

       Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этом распадается (первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов (звуков), из которых складывается слово.

     У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен тот образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция; им доступны любые оральные позы (по образцу). 

      В клинике локальных поражений головного мозга нередко встречаются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявления сенсорного дефекта требуются специальные пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слова, пробы на подсказку слова, пробы на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др. 
 

                                  Акустико-мнестичеекая афазия. 

      Акустико-мнестичеекая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора.

     При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.

     Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух 10-ти слов, не связанных между собой по смыслу, 6—7 слов (7 плюс минус 2). 

      У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до 3, а иногда и до 2 элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить большую фразу, возникает вторичное — из-за слабости слухоречевых следов — непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом речевого сообщения.

      У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазии и др., т. е. амнестического типа нарушения речи. Эти больные характеризуются «скудной» речью, частым пропуском слов (обычно существительных). Центральным симптомом для данной категории больных является снижение объема запоминания. Оно проявляется в различных пробах. В опытах на повторение и сохранение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроизведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения слов, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических процессов.

      У таких больных снижается скорость переработки словесной информации. Для правильного воспроизведения образца слова (слоги или буквы) им требуется предъявлять медленно, но и не с большими интервалами, так как в этих случаях может возникнуть уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повышение ретроактивного и проактивного торможения следов.

      Феномен ретроактивного торможения проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов: «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только одно последнее «кот»). Это — торможение, направленное в ряду слов (или других речевых элементов) «назад». 

       Феномен проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо элементы словесного последовательного материалу кроме первых (одного-двух). (Так, при предъявлении той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом».) Это — торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «вперед». 

       Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции — лучшего воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъявления.

      Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой системы на мнестическом уровне. Физиологические механизмы этих нарушений пока изучены недостаточно. Предполагается, что одним из них является механизм «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем и новые и прежние («побочные») следы воспроизводятся с равной вероятностью.

      Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятельности – устной активной речи, повторении слов, письме под диктовку и др. 

     Следует отметить, что больные и с сенсорной и с акустико-мнестической афазией активно используют в своей речи интонации, пытаясь с их помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровождаются жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой дефект. 

     Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазии отражают разную степень патологии данного звена. 

       Второе афферентное звено речевой системы — зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам. 
 

                                       Оптико-мнестическая афазия 

       Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области (у правшей). В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. В классической неврологии эта форма афазии носит название номинативной амнестической афазии (или оптической амнезии). Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, которая состоит в том, что больные не способны правильно называть предметы.

      В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета. 

      У больных с оптико-мнестической афазией, нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они прекрасно ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них нарушена способность изображать объекты. Специальное изучение их рисунков показало, что они не могут изобразить даже элементарные объекты (типа стол, стул, дом и т. д.), которые может изобразить любой здоровый человек, не имеющий специальных художественных способностей и не обученный рисованию. Этот дефект рисования связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Более грубо у этой категории больных страдает называние объектов при относительной легкости называния действий.

      Нарушения называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией является центральным симптомом. Другие речевые функции страдают при этом вторично. 

      В целом в соответствии с классификацией А. Р. Лурия амнестическая афазия встречается в двух формах: акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии. 
 
 

                                    Афферентная моторная афазия 

      Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей). В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферептация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит то или другое слово, конечно, не осознаются.

      Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности (произношении слов). Существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием, что в частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у детей, которые только обучаются грамоте, затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то оказывается, что у них резко возрастает количество ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звукового состава слов.

       Таким образом, на первых этапах формирования речи связь звукового и артикуляционного анализа слов прослеживается очень четко.