Методы исследования в психопатологии

    Выражение лица пациента несет богатую информацию для психиатра. Широко раскрытые  глаза, нахмуренные брови, поперечная складка между ними, сжатые челюсти, напрягшиеся челюстные и височные мышцы, раздувающиеся ноздри, прямой взгляд — все это выражение  лица больного с “агрессивным”  стилем поведения. Тусклое выражение  глаз, складка Верогута на веках, опущенные  концы бровей и рта, редкое мигание, взгляд, устремленный вниз и “в одну точку”, землисто-серая бледность  кожных покровов — лицо больного с  депрессией.

    Следовательно, практически каждому психопатологическому синдрому соответствуют свои особенности  клинико-этологических проявлений.

    Анализ  творчества больных. Психически больные часто проявляют склонность к творческому самовыражению, проявляя большую заинтересованность в результатах своего творчества и в его анализе. Таким образом, как считают некоторые психиатры (Л.М.Сухаребский, М.Е. Бурно), больные интуитивно лечат себя, активируя свою творческую активность и заново воссоздавая межличностные связи, нарушенные в связи с болезнью. Творчество больных может проявляться в рисунках, лепке, ремесленнических поделках, создании музыкальных произведений, литературном творчестве, танцах, театральных постановках и пр. При нарушенной вербальной коммуникации с пациентом, трудностях в интеракционных процессах врач-психиатр нередко прибегает к исследованию творчества своих пациентов и через его анализ выявляет основные тенденции в нарушенной психике пациента. Для налаживания всех звеньев общения с пациентом очень важно проводить такой анализ совместно с больным, побуждая его к раскрытию смысла созданного рисунка, стиха, сказки, скульптуры и т. д. Тщательному анализу подвергается как сюжет созданного произведения, так и внешняя форма, повторяемость творчества, динамика его сюжетов и использованных приемов.

    Полученная  от больного информация к концу данного  этапа суммируется, что создает  основу для ее дальнейшего анализа  и оценки. 

    3. ЭТАП “ПЕРВИЧНОЙ  ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ  ДАННЫХ”. Задачей этого этапа является первичная диагностическая оценка психического статуса пациента и динамики развития заболевания. Выполнение этой задачи осуществляется врачом-психиатром по следующей схеме:

       1. анализ выявленных симптомов  на момент обследования и отнесение  их к патологии той или иной  сферы психической деятельности;

       2. установление взаимосвязи между  симптомами — выделение основных (ведущих, “осевых”) и дополнительных  симптомов, их динамики;

       3. определение разновидности психопатологического  синдрома, его клинического варианта, отнесение его к позитивным  или негативным расстройствам*. Благоприятным  условием для такого анализа  будет установление содружественных  взаимоотношений между врачом  и пациентом до уровня адаптации.

    Источником  диагностической информации являются средства коммуникации, используемые пациентом в общении с врачом и активизируемые приемами присоединения, выслушивания, расспроса, наблюдения, анализом творчества больного.

    Анализатор  информации — врач-психиатр, который  через эмпатию, рефлексию и главным  образом процесс моделирования  осуществляет весь процесс оценки диагностической  информации. 

    4. ЭТАП АНАЛИЗА САМОСОЗНАНИЯ  БОЛЬНОГО. Задача этого этапа — изучение степени критической самооценки психически больным отдельных симптомов заболевания и болезни в целом. Самооценка больным своего состояния отражает состояние его самосознания.

    Клинико-психопатологические  методы исследования самосознания разработаны  на кафедре психиатрии Куйбышевского  медицинского института (В. С. Чудновский, Г. Н. Носачев, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников  и др., 1982—1993 гг.). Они включают так  называемую “методику условного  двойника” в трех ее вариантах.

    1. Прием “воображаемого  двойника”. Психиатр предлагает пациенту оценить собственные болезненные ощущения так, как если бы они наблюдались не у него самого, а у другого (в зависимости от обстоятельств это могут быть друг, жена, мать и т. д.). “Друг с тревогой рассказывает, что с ним творится что-то неладное...”. Далее следует описание болезненных переживаний и нарушенного поведения самого пациента. Затем больной должен высказать свои соображения о состоянии “двойника”; какой болезнью тот страдает — “физической” или “психической” и дать ему совет. Чаще всего пациенты сразу же догадываются, что речь идет о них самих. При этом суждения больных о состоянии “двойника” и о себе могут существенно разниться или совпадать. Данная методика раскрывает способности пациента формировать “образ Я” путем создания и переноса на себя образа двойника. Этот прием выявляет нарушения как эмоционального, так и когнитивного познания себя. 

    2. Прием “обобщенного  двойника”. Проводится с использованием анонимных выписок из историй болезней пациентов или клинических примеров монографий. Больной после их прочтения должен дать сравнительный анализ своих и предложенных “чужих” болезненных симптомов и оценить их на предмет патологии и оценки, о каком заболевании идет речь — “физическом” или “психическом”. Такой прием требует от больного большой способности к абстрагированию, совершению сложной цепи логических операций и отражает работу когнитивного (рационального) компонента самосознания. 

    5. ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ  ИТОГОВ ИССЛЕДОВАНИЯ — это постановка синдромального и нозологического диагноза, выработка системы медицинской и социальной реабилитаци , включая лечение, вторичную и третичную профилактику.

2. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

     Параклинические методики (патопсихологическое, инструментальное, лабораторное обследование) в психиатрии применяются, как вспомогательные. Используются следующие инструментальные методики: компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансное исследование мозга, электроэнцефалографическое исследование для диагностики и дифференциальной диагностики психических расстройств органического генеза. Например, для исключения объемных образований головного мозга, врожденных дефектов мозговой ткани, атрофических процессов в мозгу. Для исключения соматического генеза психических расстройств используется лабораторная диагностика. В психиатрической клинике проводятся лабораторные анализы крови, мочи, спиномозговой жидкости. Так, например, для исключения ревматического генеза психоза проводятся ревмопробы (сиаловая, С-реактивный белок), исследование белковых фракций плазмы и т.п. Экспериментально-психологическое исследование психически больных проводится психологом на основании задач, поставленных лечащим врачом. Оно включает в себя исследование личности, интеллекта, патопсихологическое обследование.

Компьютерная  психодиагностика

В психологии, психиатрии и других областях, связанных с исследованием психики человека, значительную роль играют экспериментальные психодиагностические методики. Эти методики позволяют количественно выражать различные особенности людей, их внутреннее состояние и взаимоотношения с окружающим миром.

Кроме психодиагностических методик в психиатрии широко используются психометрические методы, позволяющие количественно оценивать различные психопатологические состояния, такие как тревога, депрессия, деменция и пр.

Использование в психодиагностике возможностей современных компьютеров компактно хранить, быстро извлекать, оперативно и всесторонне анализировать и наглядно отображать экспериментальную информацию влечет за собой эффекты, которые можно условно назвать количественными и качественными.

Первый  тип количественных эффектов связан главным образом с автоматизацией рутинных операций традиционного психодиагностического  эксперимента, таких как инструктаж испытуемого, предъявление стимулов и  регистрация ответов, ведение протокола, расчет и выдача результатов и  т.п. За счет такой автоматизации  повышается уровень стандартизации, точность и скорость получения выходных диагностических данных. Кроме того, оперативность обработки информации при компьютерном эксперименте позволяет  проводить в сжатые сроки массовые психодиагностические обследования.

Качественные  эффекты можно разделить на две  категории. Первую категорию составляют эффекты, обеспечиваемые возможностями  современных компьютеров реализовывать  новые виды психодиагностических экспериментов. Сюда относятся возможности генерировать новые виды стимулов, по-новому организовывать стимульную последовательность (например, так называемое адаптивное тестирование), регистрировать ранее не доступные параметры реакций испытуемых, оформлять психодиагностические методики в виде компьютерных игр и т. п.

В психиатрии компьютерные диагностические программы базируются на использовании либо логического дерева решения, либо статистических моделей.

Программа, основанная на дереве решения, оценивает  ряд положительных, либо отрицательных  ответов, и, таким образом, сводит полученную информацию к диагнозу. Каким-то образом  это напоминает дифференциально-диагностическую  процедуру в клинической практике. Впервые эту процедуру применили Spitzer& Endicott(1968) для разработки программы DIAGNO. Позже Wingс коллегами (1974) разработали  программу CATEGOдля использования  ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Эта программа оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психических расстройств.

При альтернативном статистическом подходе накапливается  соответствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диагнозы которых  уже известны, а затем система  классификации формируется статистическими  методами исходя из базы данных.

В настоящее  время большие возможности для  компьютерной диагностики открывает  применение в клинической практике современных классификаций психических расстройств МКБ-10 и ISD-IV, поскольку они основаны на четких диагностических критериях, позволяющих построить алгоритм диагноза.

3. ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ

- проводится с применением специальных диагностических процедур. Данное обследование позволяет получить оценку функционального состояния организма, а также комплексную оценку психологического и психофизиологического состояния здоровья.  

Программа психофизиологического  обследования:

• диагностика психологического и психоэмоционального состояния;
• комплексная оценка состояния психического и психофизиологического здоровья;
• диагностика психоэмоционального напряжения;
• оценка уровня саморегуляции в режиме биологической обратной связи;
• определение уровня и резервов сердечно-сосудистой, вегетативной и центральной регуляции;
• оценка энергетических и жизненных ресурсов организма;
• определение психологического и биологического возраста.

     В ходе обследования применяются профессиональные психодиагностические методики, в том  числе проективные, которые позволяют  получить достоверные результаты. Также  используется цифровой анализатор биоритмов Омега-М (Омега-Медицина), который предназначен для комплексного исследования функционального состояния организма человека. По результатам проведенного обследования пациент получает на руки развернутое заключение, а также цветную распечатку с точной информацией в цифровой форме о функциональном состоянии своего организма.   

Процедура проведения:

1 этап - собственно обследование

2 этап - написание заключения 

3 этап - консультация специалиста по  результатам обследования.

4. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

     Основной  процедурой психологического обследования является психологическое тестирование (psychological testing) — термин зарубежной психологии, обозначающий процедуру установления и измерения индивидуально-психологических отличий. В отечественной психологии чаще употребляется термин «психодиагностическое обследование».