Методы исследования в психопатологии

    Пациенты  с “безразличной” стратегией поведения могут долго не заходить в кабинет, входить в него внешне довольно спокойно, без предварительного стука и даже дополнительного приглашения, занимать любое место у двери, а после приглашения врача пройти к столу, также беспрекословно проходят к указанному месту или могут без внешних причин отказываться это сделать, а затем все же подчиниться врачу. Садятся они чаще вполоборота к врачу, нередко даже отвернувшись от него, рассматривают обстановку в кабинете, не задерживая, однако, своего внимания на присутствующих лицах, отворачиваются в сторону, зевают, взгляд пассивно переходит с предмета на предмет или приобретает отвлеченно застывший характер. От рукопожатия, предложенного врачом, такие пациенты чаще всего не отказываются, но протягивают руку с удивлением (“зачем это нужно?”), пожатие при этом вялое, неэнергичное. Сидят, обычно ничего не спрашивая, спонтанно в вербальную коммуникацию не вступают, могут длительно выдерживать паузу, мельком посматривая на врача и не задавая вопросов или спрашивая о внешних, несущественных для данной обстановки деталях — о времени и т. п. О своем состоянии, жалобах спонтанно рассказывают редко, только после целенаправленных вопросов. В то же время могут бесконечно спрашивать о том, когда закончится беседа. Описанное поведение встречается у больных с эмоционально-волевым дефектом (негативные синдромы), различной выраженности ступорозных расстройствах.

    При “самообвинительной”  стратегии пациенты входят в кабинет после тихого стука, медленно открывая и закрывая дверь, могут не сразу пройти к столу даже после приглашения врача, а немного помедлив, подумав, идут навстречу тихо, медленно, все движения, жесты вялые, руки в карманах, за спиной или свисают вдоль тела, но мало принимают участие в содружественных движениях. Голова и спина наклонены вперед, взгляд устремлен вниз, в глаза врачу практически не смотрят, цвет лица бледный, руку для рукопожатия протягивают медленно, вяло, нерешительно, садятся чаще в профиль по отношению к врачу, руки опущены на колени или скрещиваются в низу живота, или наклоняются вперед, подперев лицо ладонями, тяжело вздыхают. Могут на короткое время откинуться туловищем назад, коротко посмотреть на врача, на окружающих, а потом вновь наклониться вперед и принять прежнюю позу. Редко мигают. Слезливость может быть, но может и отсутствовать при особо тяжелых случаях заболевания. Иногда при возбуждении — чувстве беспокойства, сидя покачиваются из стороны в сторону, перебирают пальцами рук, разглаживают полы халата, пижамы. Говорят тихо, медленно, после длительных пауз, односложно: “да”, “нет”, “не знаю”, “плохо” и др. Склонны винить себя во всяких неудачах, несчастьях. Отмечают субъективное чувство длительно текущего времени. Такая стратегия поведения бывает у больных депрессивными синдромами психотического уровня.

    Пациенты  с “агрессивной”  стратегией поведения могут входить в кабинет после короткого стука или не постучавшись, широко ее распахнув, без приглашения пройти размашистым шагом к столу врача, здороваться первыми или вообще не здороваться. Движения, жесты быстрые, резкие, часто усаживаются сами, не ожидая приглашения врача, сидят развалившись, крутятся, покачиваются на стуле, подозрительно посматривают по сторонам, в целом занимают положение анфас по отношению к врачу. Берут без спроса предметы со стола врача, не выдерживают долгих пауз в разговоре, начинают сами говорить, иногда не по существу, не учитывая ситуации, спонтанно высказывая подозрения или обвинения в адрес какого-либо лица или врача.

    Во  многом детали “агрессивной” стратегии  поведения определяются характером аффективной патологии пациента. При повышенном настроении поведение  сопровождается в основном вербальными  проявлениями агрессии — нецензурной  бранью в отношении кого-то или  чего-то, что ограничивает “свободу”  таких больных. При сниженном  настроении с дисфорическим оттенком пациенты могут проявлять и вербальную и невербальную агрессию в отношении  врача и других лиц, присутствующих при обследовании. “Агрессивная”  стратегия поведения может быть у больных с самыми разнообразными проявлениями психической патологии  — при психомоторном возбуждении  с ясным и помраченным сознанием, при наличии галлюцинаций, бредовых идей, расстройств влечений.

    С самого начала общения с пациентами на данном этапе врач обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении интеракционные приемы “присоединения”, направленные на попытку установления с больным доверительных, партнерских  взаимодействий (содружества), которое  подготовило бы почву для успешного  проведения второго этапа обследования. Из наиболее адекватных и универсальных  приемов “присоединения” на физиологическом  уровне психиатр может использовать рукопожатие и представление  себя больному. Во-первых, рукопожатие  с представлением себя — обычные  принятые формы здорового поведения, определяющие тенденцию партнеров  на откровенность и доверительность  в предстоящей беседе. Во-вторых, рукопожатие врача является для  больного сигналом об установке врача  на равенство в их взаимоотношениях. Эти два момента сами по себе уже  способны уменьшить тревожность, напряженность  пациента, его безразличие, а иногда и снизить степень агрессивности. В-третьих, через рукопожатие психиатр получает первичную достаточно точную информацию об установке пациента на беседу и о состоянии его эмоционально-вегетативной сферы.

    Из  других методов присоединения целесообразно  использовать позу и жесты. Желательно не беседовать с пациентом через  преграду — стол и другие предметы. Лучше всего беседу вести в  креслах, стоящих по отношению друг к другу в 90°. Врачу желательно сидеть с правой стороны от больного в свободной позе, разжав руки и  ноги, расслабившись и несколько  наклонившись вперед и в сторону  по отношению к больному. При этом следует вести беседу, не спуская  глаз с больного, особенно держа  во внимании выражение его глаз, мимику, пантомимику.

    Другим  методом присоединения, успешно  и неосознанно применяемым многими  психиатрами, является присоединение  на “лингвистическом” уровне —  начать беседу с пациентом, используя  его повторяющиеся в речи термины, отдельные обороты, даже жаргонные  слова, там где это допускает  обстановка, и если это не вызывает возражения со стороны пациента, и  даже, наоборот, располагает его  к личности врача.

    Еще одним методом присоединения  является “присоединение через установки, верования”. Врач обязан с самого начала терпеливо выслушать больного и  с первых же высказываний его подтвердить, что он разделяет его переживания  в связи с возникающими проблемами. Недопустимо вступать с больным  в спор из-за его болезненных концепций. Кроме неудачи, разрыва обследования на данном этапе, это ни к чему иному  не приведет.

    Врач  ставит задачу с помощью интерактивных  приемов присоединения раскрыть особенности психической патологии  больного через его коммуникативный  процесс — цели и средства передачи информации. Со своей стороны врач для этого использует побудительные  цели коммуникации — просьбы рассказать о себе, о своей жизненной ситуации, разъяснение, убеждение и внушение необходимости этого для обследования и лечения. Вначале акцент следует  делать на вербальные средства коммуникации. Однако при возникающих неудачах в общении опытный клиницист  на основе рефлексии вовремя сменит тему разговора, т. е. сменит побудительные  цели коммуникации на иные, скажем, на фактические, экспрессивные, а в  выборе средств акцент сделает не на вербальные приемы, а на кинетические, паралингвистические, пространственно-вещественные. В качестве последних врач может  предложить пациенту сменить место  обследования, перейти на другие стулья, более удобные кресла, сделать  перерыв в общении. Психиатр может  выбрать при смене средств  коммуникации вещественно-знаковые приемы — не побуждать пациента рассказывать о своих жалобах и о себе, а показать и объяснить врачу  предметы своего художественного, литературного, ремесленнического творчества, ставя  цель отвлечения внимания пациента от обсуждения негативных сторон его жизни, болезни, снятия его эмоциональной  напряженности, стимуляции коммуникативного процесса и последующего укрепления взаимодействия (интеракции).

    В конце данного этапа у психиатра  должен появиться процесс первичного моделирования — отнесение данного  больного к какому-либо из указанных  вариантов стратегии поведения, что и определит дальнейшие действия врача. 

    2. ЭТАП СБОРА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ  ИНФОРМАЦИИ. На этом этапе обследования врач-психиатр ставит перед собой задачу наиболее полного сбора информации о психическом состоянии больного, о его жалобах, жизни, развитии болезни, особенностях и эффективности предыдущего лечения, если такое проводилось. При этом врач использует четыре основных приема: выслушивание, расспрос, наблюдение, анализ творчества больного.

    Выслушивание  — непостоянный прием и применяется  только в тех случаях, если больной  сам, спонтанно и достаточно полно  излагает жалобы и данные анамнеза. Врач в этом случае не должен перебивать его, особенно в самом начале монолога, когда еще не ясно, насколько диагностически важной будет сообщаемая больным  информация. Через приемы присоединения, через повторение “отзеркаливания” жестов и мимики, отдельных речевых  сигналов рассказывающего о себе пациента врач способен стимулировать  сообщение ему пациентом довольно значимой информации. При этом врач должен обязательно использовать приемы эмпатийного общения — отражать в своей мимике и пантомимике  сочувствие, сопереживание с больным, его радость, недоумение, огорчение, становясь “как будто” своим пациентом  и в то же время дистанцируясь  от него через обособление.

    Идентификация с переживаниями больного должна быть предельно искренней, иначе  пациент почувствует фальшь в  поведении врача, обидится и прервет  рассказ. В процессе выслушивания психиатр постоянно рефлексирует, анализирует  свою тактику, получаемые или не получаемые результаты исследования пациента. При  уклонении больного от основной темы беседы врач тактично должен нарушить процесс выслушивания и, извинившись, вернуть больного к обсуждаемой  теме. Если пациент не отреагировал и продолжает . излагать интересующие его данные, то психиатру целесообразно  перейти к следующему приему —  расспросу.

    Расспрос — основной прием, применяемый в психиатрии для определения психического статуса больного и формальных сведений о его жизни и болезни. Расспрос, в отличие от выслушивания, является довольно жестко организованным коммуникативным процессом, где врач ставит и решает в основном побудительные (управленческие) и информативные цели. Из средств коммуникации врач чаще использует вербальные приемы смыслового значения — вопросы и обсуждение, уточнение его ответов с пациентом. Важно, какие вопросы и как их пациенту ставить, какие термины использовать.

    Есть  наиболее общие правила  построения расспроса  пациента в психиатрии.

    1. Не должно быть никакого шаблона  в расспросе, характере особенно  первых вопросов. Они должны проистекать  из ситуации обследования, должны  минимально ей соответствовать.  Целесообразно в начале беседы  задавать вопросы, касающиеся  соматического здоровья пациента, обращения к другим специалистам  и лечения у них. Можно начать  расспрос с выяснения особенностей  профессиональной деятельности, его  увлечениях, отношениях в семье  и потом исподволь подойти  к расспросу о его психическом  здоровье.

    2. Вопросы, касающиеся жалоб и  психического здоровья пациента, не должны включать непонятные  для него медицинские термины,  иначе нарушится процесс кодирования—декодирования  информации со стороны пациента, а это вызовет блок коммуникации  и подорвет 'процесс общения —  пациент перестанет “понимать”, что хочет от него врач. Здесь  непозволительны такие вопросы:  Есть ли у вас галлюцинации? Какие у вас имеются бредовые  идеи? Если учитывать, что у  большинства психически больных  имеется изначально некритическое  отношение к своей болезни,  то неправомерность таких вопросов  со стороны врача очевидна. Интересующая  врача информация должна быть  закодирована по возможности  в понятиях, известных больному. Не слышатся ли вам в одиночестве  какие-либо человеческие голоса? Не испытывали ли вы необычные  видения, запахи? Не замечали ли  вы среди людей недоброжелательно  настроенных к вам лиц? и  т. д.

    3. Расспрос психически больного  всегда должен сопровождаться  наблюдением за его жестами,  мимикой, пантомимикой. Врач- психиатр  никогда не должен вести какие-либо  записи в момент беседы с  пациентом, так как утратит  значительную часть информации  о больном, а также может  подвергнуть свою жизнь опасности. 

    Наблюдение — прием, позволяющий изучить психическое состояние пациента путем анализа не смысловых речевых средств коммуникации, а в основном кинетических паттернов — языка жестов, мимики, пантомимики, иначе — “языка тела” больного (А. Штангль, Д. Ниренберг). В настоящее время делаются попытки разработки комплексного клинико-этологического метода как дополнения (части) клинико-психопатологического (А. А. Коробов, Г. Н. Носачев и И. Г. Носачев). Наблюдение этих паттернов осуществляется в ходе беседы врача с больным, а также средним и младшим персоналом при “свободном” общении больного с другими пациентами в отделении, родственниками, знакомыми. К регистрируемым паттернам относятся следующие: внешний вид пациента, выражение лица, глаз, отдельные жесты, позы, особенности походки. Во внешнем виде пациента большое значение придается его опрятности, соблюдению им гигиенических норм, характеру одежды. Например, больные эпилепсией, пациенты с паранойяльными синдромами часто подчеркнуто аккуратно одеты, всегда чисто выбриты, причесаны, носят строгую одежду консервативного стиля, в то время как пациенты с истерической симптоматикой предпочитают легкую небрежность в одежде, использование ярких тонов, утрированно модных деталей с целью привлечения внимания окружающих к себе.