Методика психодиагностического подхода при исследовании больных с психическими расстройствами

     Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей.

     Структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

     Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов. 

4.3. Структурное интервью

     Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего  от него ожидают, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: «Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это». Такое введение позволяет пациенту начать разговор о своих симптомах и о том, что заставило его обратиться за помощью, и в то же время оставляет открытую возможность включить в свой рассказ и другие проблемы. Оно позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны или нереальны его ожидания по отношению к терапии и как он реагировал на рекомендации, предлагавшиеся ему ранее.

    Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений (и по этим же признакам оценить, не имеем ли мы дело с пограничной личностной организацией, где ключевым симптомом является диффузная идентичность).

     Если на ранних стадиях интервью наблюдается неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда. Если выраженных признаков психоза нет и у терапевта нет оснований предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом, тогда терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

     Итак, видно, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, — все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.

     Как  уже упоминалось, у пациентов с пограничной личностной организацией присутствует тенденция смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и, в этом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

     Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, у нарциссической личности присутствуют явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и преобладании примитивных защит, в частности всемогущества и обесценивания.

     Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным, или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичелсом, 1981): «Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спросить, но не спросил?» В ответ можно получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

     Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо.  

5. Интервью с испытуемым.

     Во  время беседы пациенту очень  трудно было рассказывать о себе. Испытывал затруднения в описании значимых других при сохраненном тестировании реальности. В последствии при проведении тестов было обнаружено, что некоторые вопросы опросников, касающиеся межличностных взаимоотношений, вызывают полное непонимание. Это непонимание не удалось устранить даже после разъяснений. И ответы на эти вопросы пришлось отложить.

     На  мой взгляд, тестирование дополнило картину диагностики личности данного пациента. Следует отметить, что проведению тестирования пациент отнесся ответственно, отвечал с желанием, был весьма заинтересован в результатах. 

6. Методы исследования испытуемого.

     В рамках данной курсовой работы мною были использованы следующие методики:

1. Тест Роршаха
2. Методика «Ценностные ориентации»  М. Рокича.
3. Метод самооценки. Формирование идеала и антиидеала
4. Методика степени удовлетворенности основных потребностей.
5. Методика диагностики коммуникативной установки В.В.Бойко.
6. Айзенка личностный Опросник
7. К. Леонгарда Характерологический опросник
8. Конструктивный рисунок человека из геометрических фигур.
9. Опросник Кейрси.

     Проведя исследование, я распределила результаты тестов по основным группам, которые отвечают, на мой взгляд, на три важных диагностических вопроса:

1. Состояние структуры личности «здесь и сейчас». На этот вопрос наиболее полно отвечают результатв тестов: «Тест Роршаха», «Ценностные ориентации М.Рокича», Тест «Самооценка», «Методика степени удовлетворенности основных потребностей», «Методика диагностики коммуникативной установки В.В.Бойко»

Рассмотрим более  детально эти методики: 

6.1 Тест Роршаха

     Проективная методика исследования личности. Создана Г. Роршахом в 1921 г. По своей популярности в психодиагностических исследованиях личности данный тест занимает ведущее место среди других проективных методик. В отечественной психологии Р. т. использовался преимущественно в клинико-психологических исследованиях личности (Л.Ф. Бурлачук, 1979; И. Г. Беспалько, 1983 и др.). За последние 20 лет появился ряд исследований о применении теста Роршаха при обследовании депрессивных больных, при МДП, опухолях мозга, эпилепсии, у детей, у сенильных больных. 

     Стимульный материал к тесту состоит из 10 стандартных таблиц с черно-белыми и цветными симметричными аморфными (слабоструктурированными) изображениями (т.н. «пятна» Роршаха).

     Обследуемому предлагают ответить на вопрос о том, на что, по его мнению, похоже каждое изображение.

      После проведения данной методики и проанализировав результаты ответов, об испытуемом можно сказать следующее:   
 
 

     Обладает средними  способностями к теоретическому интеллекту. Не всегда склонен систематизировано мыслить. Присутствует придирчивость и практичность, тяготеет к осязаемому и предпочитает здравый смысл учености.  Внимание к мелочам свидетельствует о тяготении к кропотливой работе с мелкими деталями (такие люди могут быть отличными наблюдателями, но отличаются малыми абстрактными и комбинационными способностями и застревают на мелочах). 

     Способность к концентрации внимания дает  возможность четкого восприятия. Об этом свидетельствует высокий % четкой формы. У испытуемого присутствует стереотипность мышления, бедность интересов.

     Роршах рассматривал «движение» (66% у испытуемого) в связи с интраверсивной направленностью личности, т. е. умением человека «уйти в себя», творчески переработать (сублимировать) аффективные конфликты и тем самым добиться внутренней стабильности.

   Не  большой формоцветовой показатель у испытуемого свидетельствует  о слабой способности к эмоциональному контакту, сопереживанию и умению владеть собой. Можно предположить, что субъект скорее изолируется от своего окружения, чем взаимодействует с ним. Способы оперирования цветом позволяют оценить умение интегрировать внешние влияния с собственной активностью.

   У испытуемого ответов на цвет слишком мало (см. таб). При депрессии ответов на цвет становится меньше либо они вовсе исчезают. Самое низкое число цветовых ответов отмечается у инертных, апатичных, эмоционально заторможенных больных. Уже Штаудер в 1938 г. отметил отсутствие признаков цветового шока у огромного большинства психопатических личностей и больных эпилепсией и, наоборот, наличие их у людей без каких-либо аффективных нарушений.

     В  своей монографии Роршах важную  роль отвел соотношению кинестетических и цветовых ответов. Он считал, что ответы по движению отражают внутреннюю жизнь личности, а ответы по цвету — реакцию на внешний мир. Руководствуясь терминологией Юнга, Роршах обозначил отношение к внутренней жизни «интроверсией», а к внешнему миру — «экстратензией» (не «экстраверсией»), понимая под ними не состояния, а тенденции, процесс. Выражение интроверсивная личность, согласно Роршаху, обладает хорошо развитой функцией воображения, и ее интересы определяются больше интрапсихической жизнью, чем внешней средой.      Это чаще всего замкнутые люди с «дифференцированным интеллектом», большой собственной продуктивностью и стабилизированной аффективностью, с малым кругом общения, но интенсивными контактами. Таких людей характеризует размеренная, нередко неловкая моторика и плохая приспособляемость к реальности.