Исследования жизнедеятельности воинов афгана и ликвидаторов ЧАС

В России в конце 80-х  – начале 90-х проблема психических  нарушений по типу  PTSD- синдрома стала привлекать пристальное внимание отечественных учёных. В значительной мере это было обусловлено тем, что проблемы вьетнамских и афганских ветеранов весьма схожи (Н.В.Тарабрина, В.В.Знаков, М. М.Решетников и др.). До недавнего времени диагноз PTSD как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 году это расстройство и его диагностические критерии из DSM (основного диагностического психиатрического стандарта) были введены в десятую редакцию Международного классификатора  болезней – основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию [19].

§ 1. Травматические события и травматический стресс.

1. 1. Понятие «травма» и «травматический стресс».

Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и  массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза, выделяемых расстройств, а также применения необходимых и возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий.

Под экстремальными условиями  в этих случаях понимают «ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов оружия» [3, c.245].

Исследование экстремальных  перегрузок традиционно проводилось, прежде всего, в связи с войнами. С начала 80-х годов существует самостоятельное исследовательское направление, которое занимается экстремальными перегрузками, их преодолением и последствиями, в результате чего сложились такие понятия, как «травматические перегрузки», «травматический стресс» или попросту «психологическая травма». Но понятие травмы, несмотря на его частое употребление, определяется в основном в общих словах: «событие высокой интенсивности при одновременном отсутствии возможности адекватного совладания и превышении приспособительного потенциала индивида, следствием чего могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом.

Итак, травматический стресс можно определить как специфический  класс, по нашему мнению, критических, изменяющих жизнь событий, которым присущи следующие характеристики: они нежелательны; обладают крайне негативным воздействием по причине серьёзной угрозы (собственной) жизни и высокой интенсивностью; их тяжело контролировать вплоть до полной невозможности контроля; как правило, они превышают возможности совладания и чаще всего не предсказуемы. Нередко они обладают ярко выраженной новизной и случаются внезапно и непредвиденно.

Необходимо сказать, энергия  для новой адаптации требуется  огромная, так как обычно эти события  затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей. В этом отношении, на наш взгляд, жертвы травматических событий подвергаются многократным перегрузкам, а нередко – ещё и целому ряду следствий этих перегрузок, включая признание человека «жертвой».

1. 2. История развития концепции о ПТСР

Современные представления  о посттравматическом стрессовом расстройстве сложились окончательно к 80-м годам, однако информация о воздействии  травматических переживаний накапливались  на протяжении столетий. Одно из первых упоминаний о психической травме, в частности военной, принадлежит историку Геродоту, который рассказал об афинском воине Эпизелосе, ослепшем от переживаний после Марафонской битвы. В 1666 году в дневнике Самуэла Пепинса сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне, он пишет, что «это странно, но до сегодняшнего дня я не могу уснуть почти до двух часов ночи из-за мыслей о пожаре». Подобные переживания описывал Да Коста в 1871 году у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он называл это состояние «солдатским сердцебиением», наблюдая вегетативные реакции со стороны сердца.

В 1889 году Г.Оппенгейм  ввёл термин «травматический невроз»  для диагностики психических  расстройств у участников боевых действий, причину которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психическими факторами.

Психоневрологическими проблемами участников первой мировой  и гражданской войн в России занимались В.М.Бехтерев, П.Б.Ганнушкин, Ф.В.Зарубин, С.Крайц, а после Великой Отечественной войны – Е.К.Краснушкин, В.А.Гиляровский, А.Н.Архангельский и многие другие. Во время первой мировой войны Фредерик Мотт и Эрнест Соусад (1919) вели обширную документацию неврологических и психических последствий военной травмы. Они опубликовали описание последствий пережитого солдатами военного стресса, которые выражались в навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также в повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, в трудностях с концентрацией внимания.

Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914-1919» определил отличия между  неврологическим расстройством  «контузии от разрыва снаряда» и  «снарядным шоком». Контузия, вызванная  разрывом снаряда, рассматривалась  им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как снарядный шок Майерс рассматривал как психическое состояние, которое вызывалось сильным стрессом. Майерс обнаружил симптомы «снарядного шока» у солдат, которые не подвергались артиллерийскому обстрелу, что привело его к пониманию важности эмоционального фактора в происхождении этих симптомов. Он подчёркивал сходство между военными неврозами и истерией и считал эмоциональный фактор исчерпывающим в объяснении происхождения военного невроза. Часто встречающиеся нарушения в функционировании сердца у солдат, принимавших участие в боевых действиях, легли в основу традиции рассмотрения посттравматических проблем в контексте так называемого «сердечного невроза». Эта традиция нашла отражение в таких терминах, как «раздражённое сердце» и «солдатское сердце» [20].

Реакции, обусловленные  участием в боевых действиях, стали  предметом широких исследований в ходе второй мировой войны. Это  явление у разных авторов получило разное название: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз» [17].

В 1941 году в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление хроническим  военным неврозом. Отталкиваясь от идей З.Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям [16].

В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и  Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначили как «военный невроз», от которых  страдали так называемые «возвращенцы»: солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность [17].

В середине 70-х годов  двадцатого века американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порождёнными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25% воевавших во Вьетнаме солдат участие в боевых действиях послужило причиной развития патологических изменений личности под действием психической травмы. К началу 90-х годов, по данным статистки, около 10 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ведут замкнутый  образ жизни и почти не общаются с внешним миром (по данным Manchester V A Medical Center, США). Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Как уже было сказано выше, посттравматическое стрессовое расстройство изучалось в основном у лиц, переживших травматический стресс во время участия в военных действиях, при этом показано, что процент посттравматического стрессового расстройства среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20%). Отечественные исследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент посттравматического стрессового расстройства среди них 40%). На основе этих исследований делается предположение, что определённая часть людей, ставших инвалидами из-за получения физической травмы будет также впоследствии страдать посттравматическим стрессовым расстройством (Табарина, Лазебная, 1992; Табарина, Лазебная, Зеленова и др., 1997; Табарина, 1996).

После анализа обширных наблюдений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме посттравматическое стрессовое расстройство было включено в DSM – III (классификационный психиатрический  стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). До недавнего времени диагноз посттравматическое стрессовое расстройство как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 году это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию. В последнем пересмотре (МКБ-10) это расстройство уже значится как самостоятельное [29].

1. 3. Связь экстремальных факторов с психическими расстройствами

у воинов афганской войны и ликвидаторов аварии на ЧАС.

Несмотря на интенсивность  травматических событий, их экстремальную  негативность и мощные затраты, требующиеся  на адаптацию, реакции на них очень  разные; у большинства людей эти  события проходят через какое-то время (обычно через четыре-шесть недель) или перерабатываются; событие и переживания интегрируются в Я-концепцию. Однако, не надо обманываться: всё-таки, как правило, травмы оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений, которые, правда, далеко не всегда развиваются в психическое расстройство. Следует учитывать, что такого рода расстройства очень гетерогенны: расстройство может наступить быстрее (через минуту, часы) или медленнее (через дни, недели, месяцы), иметь среднюю или очень сильную выраженность, могут быть затронуты разные психические системы и на разное время и т.д.

В системах МКБ – 10 и DSM-IV содержаться диагностические критерии, которые классифицируют реакции на травматические события. В МКБ-10 стрессовые расстройства и нарушения адаптации кодируются в группе расстройств F-43; среди них различают острые реакции на стресс (F-43.0; длительность: часы, дни), расстройства адаптации (F-43.2; длительность: недели, больше шести месяцев), посттравматическое стрессовое расстройство (F-43.1; наступает с латентным периодом; длительность любая).

В дополнение к группе F-43 имеет значение и другая группа, описывающая хронические изменения  личности после переживания катастрофы (F-62.0). Кроме стрессовых расстройств  и расстройств адаптации, обозначенных в МКБ-10, у жертв тяжёлых стрессов  часто можно наблюдать и другие психические расстройства и реакции [14, с. 234 - 235].

Таким образом, мы затронули  вопрос о сопутствующих заболеваниях таких, как злоупотребление психоактивными веществами (алкоголизм, наркомания, токсикомания), декомпенсации патологических личностных нарушений (психопатий). О злоупотреблении психоактивными веществами хочется поговорить отдельно, поскольку это нередкое явление, наблюдаемое у лиц с низкой стрессоустойчивостью.

Экстремальные ситуации (условия), опасные для жизни и здоровья приводят к возникновению, как мы выяснили, ряда психических расстройств, проявлением которых являются негативные эмоции. Следует подчеркнуть, что желание растормозиться, испытать новые ощущения составляет неотъемлемую часть человеческой психики. Отчасти многие больные с пограничными нервно-психическими расстройствами пренебрегают помощью специалистов (психологов, психотерапевтов, психиатров) в решении собственных проблем. Чаще прибегают к наиболее распространённым средствам ослабления физиологического компонента эмоции во время стрессовых ситуаций. К данным средствам относятся алкоголь, наркотически вещества. В самом общем смысле их можно отнести к психоактивным веществам – «химическое вещество, способное вызвать при однократном приёме эйфорию либо другие желательные с точки зрения потребителя психотропные эффекты, а при систематическом приёме – психическую и физическую зависимость [12, c.67].

Данные вещества, с  одной стороны, вызывают чувство  облегчения, релаксацию, с другой – чувство удовольствия, эйфорию. Люди давно используют эти свойства, как алкоголя, так и наркотических веществ, для снятия напряжения, уменьшения волнения, робости, неудовлетворённости собой.

Анализ литературных источников по проблеме изучения личностных особенностей людей, подвергавшихся психотравмирующим воздействиям в экстремальных ситуациях, показал, что так или иначе, у них наблюдается снижение способности адаптироваться к окружающей обстановке и проявляют низкую толерантность к обычным по силе фрустраторам (фрустрационная толерантность). Они не способны сопротивляться напряжению и при малейших трудностях склонны прибегать, как мы уже ранее отмечали, к «помощи» химического вещества – релаксанта. Таким образом, мы своего рода говорим о защитных поведенческих реакциях человека в стрессовых ситуациях. Однако, такое поведение является мнимым решением проблемы, кроме того, само представляет собой проблему (физическая, психическая зависимости, заострение индивидуальных особенностей – психопатизация личности).

§ 2. Особенности психоэмоционального состояния у воинов афганской войны и ликвидаторов аварии на ЧАС при ПТСР.

Стрессы – настоящий  бич нашего времени – явление  неоднозначное. Исследования знаменитого  канадского физиолога Ганса Селье  показали, что определённая степень стресса может быть даже полезной, так как играет мобилизирующую роль и способствует приспособлению человека к изменяющимся условиям. Но если стресс силён и продолжается слишком долго, то он перегружает адаптационные возможности человека и приводит к психическим и физическим «поломкам» в организме.