Исследование уровня тревожности у больных с бронхиальной астмой

       Специфическая гипосенсибилизация.

     Метод специфической гипосенсибилизации или специфической иммунотерапии был предложен Noon в 1911 году для лечения больных поллинозами. Обоснованием явилось предположение о выработке у больных при введении малых доз аллергена (расценивавшегося автором как токсин) — антитоксической защиты. С тех пор этот метод широко используется во всем мире для лечения атопических форм респираторной аллергии.

     Методика  СГ состоит в дробном парентеральном введении больному причинно-значимого аллергена, выявленного в процессе аллергологического обследования, с постепенным наращиванием его дозы. Одним из наиболее распространенных объяснений механизма действия СГ является описание иммунологического феномена: нарастание «блокирующих» антител (класса IgG) в процессе курса лечения, конкурирующих со специфическими реагиновыми антителами за аллерген. Стимулируется также комплекс неиммунных механизмов защиты от действия аллергена, проявляющих себя на уровне патохимической и патофизиологической фаз аллергической реакции. Тренируются такие саногенные механизмы, как ускорение инактивации освобождающихся биологически активных веществ, восстановление адренергического дисбаланса и др. Общепринятым является проведение СГ аллергенами домашней пыли и пыльцы растений, поскольку эти аллергены не могут быть полностью элиминированы. В лечебную смесь может входить несколько серий аллергенов домашней пыли или несколько родственных пыльцевых аллергенов. При использовании водно-солевых экстрактов аллерген вводится ежедневно один раз в день, при ускоренных схемах — 2—3 раза в день.

     Ускорение темпа лечения может быть достигнуто введением 2—3 инъекций аллергена в день с интервалом между ними в 2 часа (до разведения аллергена 1:100).

     Пороговая доза определяется появлением местных  и общих гиперергических реакций: инфильтрата, ринита, бронхоспазма, эозинофилии более 20%. При отсутствии местных, органных и гематологических проявлений гиперергии постепенное наращивание дозы аллергена продолжается до 0,5— 0,8 мл разведения 1:10.

     При любых вариантах схем СГ может  проводиться длительная поддерживающая терапия с введением аллергенов один раз в 7—30 дней (доза вводимого аллергена в 10 раз меньше пороговой).

     Оценка  эффективности лечения у больных бронхиальной астмой проводится по предложенной А. Д. Адо и Н. В. Адриановой схеме, модифицированной с учетом особенностей детского возраста: отсутствие приступов БА и их эквивалентов (другие проявления респираторной аллергии) в течение последнего года — 4 балла (отличный эффект), отсутствие приступов, но сохранение их эквивалентов — 3 балла (хороший), сохранение приступов, но их урежение и облегчение — 2 балла (удовлетворительный), отсутствие динамики — 1 балл.

     Положительный эффект СГ-терапии у больных с атопической формой бронхиальной астмы отмечается в 90—95% случаев, причем, хороший и отличный результаты наблюдаются у 70—75% детей. Эффективность лечения повышается по мере увеличения общего числа курсов, проводимых не реже одного раза в год. Следует подчеркнуть, что дети второй группы также находились под наблюдением аллерголога, получали общие рекомендации по проведению элиминационных мероприятий, проходили курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии, получали санаторное лечение, курортотерапию, часть детей проходили курсы иглорефлексотерапии и баротерапии.

     У больных с сочетанием атопической  и паторецепторной форм бронхиальной астмы специфическая гипосенсибилизация мало влияет на проявления неспецифической гиперреактивности бронхов, хотя у некоторых больных в процессе СГ она снижается.

     Гистаминотерапия.

     Этот  метод лечения аллергических  заболеваний был введен в 20-е годы; применительно к больным бронхиальной астмы, Дтельность ингаляции — 3 мин. Ежедневно концентрация ингалируемого гистамина увеличивается в 10 раз. Контроль за возможным появлением бронхообструкции проводится аус-культативно (появление сухих свистящих хрипов) и по данным пневмотахометрии (падение показателя объемной скорости выдоха).

     При использовании такой схемы всем больным через 6—8 дней от начала лечения удается проингалировать гистамин в пороговой диагностической концентрации, а у части больных удается сформировать устойчивость и к максимальной диагностической концентрации гистамина (0,01%).

     Получаемый  феномен снижения чувствительности H1-рецепторов бронхиального дерева является функциональным, поскольку повторные ИПП с гистамином, проводимые через 1—3 месяца после окончания аэрозольной терапии, всегда оказываются положительными, причем степень чувствительности соответствует исходной. В связи с этим необходимо повторять ингаляции пороговых концентраций гистамина один раз в две недели. Эта поддерживающая терапия проводится в аллергологических кабинетах.

     Непосредственный  положительный клинический результат  ингаляционной гистаминотерапии достигается у большинства больных. Основным недостатком этого метода является необходимость для сохранения эффекта проведения длительной поддерживающей терапии.

     Методами  вегетотропной терапии, эффективными у больных с паторецепторными механизмами бронхиальной астмы, являются также метод иглорефлексотерапии и точечный массаж. Эти методы в различных схемах могут использоваться как в остром периоде для купирования бронхоспазма, так и в качестве противорецидивной терапии. К сожалению все названные вегетотропные методы не обеспечивают длительного клиникофизиологического эффекта после прекращения курса лечения.

     Использование препарата интал

     Группы  фармакопрепаратов и их конкретные представители, используемые в лечении аллергических заболеваний, являются средствами, тем или иным путем подавляющими проявления развернутых патохимической и патофизиологической фаз аллергической реакции. Поэтому использование их в периоде клинико-лабораторной ремиссии аллергических заболеваний неоправдано.

     Интал, не влияя на патофизиологическую  фазу, предупреждает развитие аллергической реакции на уровне ее патохимической фазы в том случае, если его воздействие на клетку произошло до ее контакта с аллергеном. Это свойство интала позволяет называть его препаратом профилактическим и использовать в ремиссии заболевания для предупреждения развития обострении. Молекулярный механизм действия остается неразрешенным, наиболее общее объяснение механизма — «стабилизация клеточной мембраны тучной клетки».

     Особенности фармакокинетики препарата (прежде всего отсутствие резорбтивного эффекта) требует его прямого контакта со слизистой дыхательных путей в тех концентрациях, которые могут быть достигнуты лишь при ингаляционном пути введения.

     Наиболее  эффективен интал при атопической форме БА. При паторецепторной форме заболевания также может быть получен отчетливый клинический эффект в том случае, если ведущим провоцирующим фактором является физическая нагрузка («астма напряжения»). Поскольку эти формы БА являются превалирующими в детском возрасте, в случаях неидентифицированной БА (отсутствие аллергослужбы, невозможность обследования больного по другим причинам), может быть рекомендовано назначение интала всем детям с установленным нозологическим диагнозом БА и АБ. Вопрос об его эффективности и, следовательно, о показании к использованию в дальнейшем у данного больного решается в течение первого курса (обычно в сроки около месяца). Единственным ограничением является возраст ребенка, т. к. ингаляции требуют его активного участия. Обычно удается научить ингалировать препарат детей в возрасте 4—6 лет.

     Нетоксичность и отсутствие привыкания к препарату  позволяют использовать его длительно. Начальная доза — 4—6 капсул в сутки (в ингаляциях) с последующим постепенным снижением дозы (по 1 капсуле в 3—4 недели). Эта схема может быть в значительной степени индивидуализирована. Например, больному атопической формой БА с бытовой сенсибилизацией целесообразно назначать интал в поддерживающей дозе (1—3 капсулы в сутки) в течение всего учебного года (сентябрь—май), т.е. в период, когда наиболее постоянен контакт с бытовыми аллергенами. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Экспериментальное  исследование уровня тревожности больных  с бронхиальной астмой. 

     2.1. Организация исследования. 

       Исходя  из целей, задач, гипотезы исследования, наша работа включала следующие этапы:

1. Определение темы исследования. Тема нашего исследования заключается в изучении больных с бронхиальной астмой, выявление их уровня тревожности.
2. Работа с научной литературой. На этом этапе нашей работе мы составили библиографический список, на который смогли бы опереться в ходе исследования. В следствии проделанной работы мы выделили следующие фамилии: Сокольский Г. И., Мудров М. Я., Родосский А., Монойлов Е. О., Голубов Н. Ф., Черноруцкий М. В., Кончаловский М. П., Булатова П. К., Юренева П. Н..
3. Уточнение гипотезы: мы предполагаем, что у больных с бронхиальной астмой высокий уровень тревожности.
4. Выбор экспериментального инструмента. В нашем исследовании мы использовали две методики: методику Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина и Дж. Тейлора. Опросник Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Для диагностики тревожности у взрослых используется Шкала явной тревожности (Manifest Anxiety Scale — MAS), Дж. Тейлора (1951—53гг.) Эта методика была создана путем отбора из Миннесотского многофакторного личностного опросника (MMPI) таких пунктов, которые соответствовали клиническому представлению о хронических тревожных реакциях. В нем присутствует шкала лжи, включающая 10 пунктов; 50 утверждений являются диагностическими, они отражают наиболее явные проявления тревожности, относящиеся как к вегетативно-соматическим реакциям, так и к настроению, переживаниям, социально-психологическим установкам. Материалом данной методики является бланки с утверждениями.
5. Описание выборки: исследование проводилось с участием реальной группы. В состав выборки входит 12 пациентов с заболеванием бронхиальной астмой (8 человек мужского пола и 4 человека женского пола) на базе стационарного отделения больницы №….?
6. Описание действий экспериментатора и испытуемых.

     По  методике Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина Испытуемый должен был оценить свое состояние в настоящий момент по 4-ступенчатой шкале. Тревожность как черта определялась в качестве устойчивой склонности к тревоге и оценивалась с помощью 20 утверждений. Испытуемый должен был оценить степень их применимости для описания того, как он себя чувствует обычно. При использовании данного опросника было установлено, что индивиды с высокой личностной тревожностью гораздо чаще испытывают состояние тревоги, реагируя на более широкий спектр ситуаций по сравнению с теми, кто имел низкий уровень личностной тревожности. Однако то, как воспринималась каждая потенциально тревожная ситуация, зависело в первую очередь от прошлого опыта индивидов.

     В методике Дж. Тейлора присутствует шкала лжи, включающая 10 пунктов; 50 утверждений являются диагностическими, они отражают наиболее явные проявления тревожности, относящиеся как к вегетативно-соматическим реакциям, так и к настроению, переживаниям, социально-психологическим установкам. С каждым утверждением следует согласиться (ответ «да») или не согласиться (ответ «нет»). Пример.

     1. У меня редко болит голова.

     2. Ожидание меня нервирует.

     По  количеству полученных баллов устанавливается  уровень тревожности испытуемого. Всего рассматривается четыре уровня: низкий и средний уровни свидетельствуют о ситуативной тревожности, высокий и очень высокий — о тревожности-черте.

     7. На этом этапе мы проанализировали  и обобщили данные. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.2. Методики  исследования.

В нашем исследование мы использовали 2 методики на выявление  уровня тревожности: методика Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина и методика Дж. Тейлора.

     Методика Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина.

     Данный  опросник был разработан Ч. Спилбергером и его сотрудниками (1983-85 гг.). Он носит название — Опросник для оценки тревоги/тревожности (Stae — Trait Anxiety Inventory — STAI). При разработке данного опросника тревога определялась как временное, преходящее эмоциональнее состояние, характеризуемое субъективными ощущениями напряжения и опасения, и измерялась с помощью 20 коротких описательньх утверждений. Испытуемый должен был оценить свое состояние в настоящий момент по 4-ступенчатой шкале.

     Пример