Исследование уровня тревожности у больных с бронхиальной астмой

     Патологические  компоненты бронхиальной астмы

     Источники соматических и психических влияний  в многофакторных астматических  процессах многообразны. В целом  болезненный процесс сводится к  триаде: бронхоспазм, отек слизистой  оболочки и нарушение мукозной секреции. Вегетативно обусловленное спастическое состояние мускулатуры бронхов и бронхиол приводит к повышению бронхиальной ригидности, которая затем нарастает за счет набухания и секреции слизистой оболочки. Определенную роль при этом играет также судорожное состояние произвольно иннервируемой дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы.

     Три функциональных компонента, которые  образуют «субстрат» астмы, — бронхоспазм, секреторная и воспалительная дискриния  и судорога диафрагмы — нельзя понимать просто как сумму изолированно нарушенных функций. Скорее, это единый взаимосвязанный процесс, который можно рассматривать как координирующий шаблон в плане защитной функции организма.

     При попадании в нос даже малых  доз раздражающих веществ повышается интенсивность дыхания, усиливается  и пролонгируется экспираторное дыхание, затормаживается деятельность диафрагмы и мускулатуры грудной клетки. При возрастающей концентрации газа может развиться преходящее апноэ, а затем дыхание становится преимущественно экспираторным и остается повышенно интенсивным. В это время присоединяются спазм бронхов и повышенная секреция слизи, которая частично обусловлена непосредственным раздражением дыхательных путей. Парциальные функции (спазм бронхиол, перестройка дыхательной моторики, гиперсекреция) при этом расстройстве выступают как функциональное единство. Цель этого функционального шаблона — действие, направленное во внешнюю среду для защиты от чужеродных веществ. Однако биологическая функция приобретает у человека еще и новый субъективный элемент: индивидуум отвечает не только на объективное раздражение, но и на то значение, которое заключается в ситуации раздражения.

     В формировании бронхиальной астмы как  аллергической реакции принимают  участие многие иммунные, нейроэндокринные и клеточные системы. Таким образом, бронхиальная астма — не локальный процесс, а сложный вид взаимодействия всех систем организма. При этом характерны собственная динамика развития и возможность ее обособления при нарастании поливалентности повышенной чувствительности в отношении других многочисленных раздражителей. Эта поливалентность касается также существенно значимых ситуаций и процессов. 
 
 
 
 
 
 
 

     1.4. Психические расстройства при бронхиальной астме.

     Неврозоподобные расстройства

     Психические расстройства при бронхиальной астме  наблюдаются часто и выступают в виде реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, аномального (психопатического) развития личности. Неврозоподобные расстройства при бронхиальной астме проявляются в форме реакций пациента на приступ либо в особенностях субъективного переживания болезни. По своей структуре они близки ситуационным, адекватным реакциям личности на возникшее заболевание. Однако ни в одном случае они не служат основанием для постановки диагноза невроза. Эти реакции усложняют клиническую картину, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистические установки по отношению к лечению и порождая недоверие к врачу.

     Астенодепрессивные  расстройства

     Такие реакции на болезнь особенно частыми  бывают в начальном периоде астмы. Астенодепрессивные расстройства (пониженное настроение с мыслями о безысходности  существования, неизлечимости болезни) обнаруживаются у половины всех больных.

     Пациенты  при этом бывают молчаливыми, задумчивыми, жалуются на однообразные мысли об «утраченном здоровье», неопределенном, безрадостном будущем. Такие мысли особенно беспокоят их перед засыпанием. Больные продолжают выполнять повседневные обязанности, но без прежней активности. У некоторых больных отмечаются ипохондрические проявления, они полагают, что «легкие раздуты», «не дышат», беспокоятся, что на самом деле у них не астма, а рак легких или туберкулез; прислушиваясь к себе, находят все новые, меняющиеся ощущения, преувеличивают тяжесть болезни. При фобической структуре реакции больные испытывают неотвязный страх, тревогу, беспокойство. Такое состояние, как правило, в последующем полностью редуцировалось и сменялось ровным настроением с установкой на выздоровление. В случаях ухудшения оно могло смениться затяжным астенодепрессивным синдромом.

     Лица  без психопатических черт в преморбиде реже обнаруживают реакции на болезнь, для них более типичен астенодепрессивный вариант переживания болезни  в начальном периоде астмы, отличающийся большой яркостью и динамичностью. По мере развития болезни эти явления протекали все более стерто, в виде астенодепрессивных, реже ипохондрических с депрессивной окраской расстройств настроения, иногда с истерическими симптомами.

     Психические нарушения при  разных степенях тяжести  заболевания

     При легкой форме астмы неврозоподобные  расстройства являются обычно стертыми, выступают, как правило, в виде легкой физической астении.

     При астме средней тяжести возникают  реактивные состояния с неврозоподобными расстройствами, которые отличаются многообразием и глубиной. На высоте физической астении появляются одышка, гипервентиляция. При легкой нагрузке возникают ощущения слабости, разбитости, недомогания. При прогрессировании болезни возникает смешанное состояние (тревожное ожидание несчастья, беспокойство). Могут появляться циркулярные расстройства настроения, сверхценные ипохондрические опасения, невротическое ожидание повторных приступов.

     При тяжелом течении астмы реактивные образования, как правило, являются вторичными, ведущими же оказываются неврозоподобные расстройства с массивными явлениями физической и психической астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями. При улучшении соматического состояния вначале исчезают симптомы психической, затем физической астении. При хроническом течении бронхиальной астмы заметно меняется и личностная структура. 
 
 

     1.5. Лечение и профилактика.

     Терапевтические методы, используемые в лечении бронхиальной астмы, существенно отличаются в зависимости от фазы болезни. В остром периоде проводится синдромная терапия. В периоде ремиссии используются тренирующие этиотропные методы, основанные на имитации патогенной реакции на низком уровне интенсивности и, соответственно, стимуляции различных эндогенных механизмов защиты организма больного от этих повреждающих факторов (аллергены, факторы неантигенной природы).

     Целью лечения должно быть предоставление детям возможности вести нормальный образ жизни, включая занятия спортом и физические нагрузки. Необходимо достичь отсутствия существенных пропусков занятий в школе. Симптомы астмы должны отсутствовать как днем, так и ночью. Должна быть нормализована функция легких и достигнуто отсутствие значительных суточных колебаний показаний пикфлоуметрии. Потребность в приеме бета-агонистов должна быть снижена до незначительной, желательно менее одного раза в два-три дня, без возникновения обострении болезни. Необходимо избегать побочных эффектов терапии, особенно в отношении роста и развития. Невозможность достижения этих целей свидетельствует о необходимости смены терапии.

     Лечение астмы — не просто назначение ряда медикаментов, это целая стратегия. Это не только ситуации, когда обращение за помощью происходит по инициативе больного в период приступа, это регулярные консультации, инициированные врачом. Мы не должны предлагать пациентам заботиться о себе самостоятельно, а организовывать лечение в тесном взаимодействии с медицинскими работниками. Следует признать, что ежедневное лечение осуществляется пациентом и членами его семьи, а не врачом. Задачей врача является подготовка индивидуальных программ обучения и согласованного лечения для больного ребенка. Особенно важно в этом случае привлечение хорошо подготовленных медсестер и персонала отделений реабилитации. Нужно насколько возможно помочь детям и их родителям понять сущность заболевания, принципы его лечения и то, как реагировать на любые изменения в клиническом состоянии.

     Программа начинается сразу после постановки диагноза, основой ее является партнерство. Пациенты должны научиться пользоваться ингаляционными препаратами и пикфлоуметрами, понять различие между медикаментами для снятия симптомов и профилактическими средствами, знать признаки ухудшения состояния и какие изменения в лечении должны последовать при появлении этих признаков. Таким образом, стратегия совместного лечения состоит из четырех элементов:

     1) понимание заболевания;

     2) мониторирование симптомов, результатов  пикфлоуметрии и принимаемых препаратов;

     3) заранее разработанный план действий;

     4) письменные инструкции.

     В зарубежных странах (США, Англия и др.) признаны удобными дневники пациента, адаптированные для детского возраста. И все же, самое главное взаимодействие между пациентом, его семьей и медицинскими работниками, особенно если речь идет о психологических факторах, которые могут помешать эффективному контролю течения заболевания.

     Психотерапия

     На  ранних этапах болезни преобладают  психогенные реакции, которые, как  правило, бывают кратковременными и  проходят самостоятельно. Все же для  многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.

     Медикаментозная терапия

     В ряде случаев, когда этого недостаточно, показана фитотерапия (настойка валерианы), хороший эффект может дать применение новопассита по 1—2 ч. л. после приступа и далее курсом в 2—3 недели (по 1 ч. л. 3 раза в день перед едой). Г. К. Ушаков считает, что применение бензодиазепинов также не имеет противопоказаний при лечении бронхиальной астмы (реланиум, элениум). При возникновении фобических расстройств показаны фризиум (по 5—10 мг в сутки), фенибут (по 0,25 г 3 раза в день). Астенодепрессивные проявления на более поздних этапах заболевания купируются назначением мягких антидепрессантов — леривон (по 25 мг 2—3 раза в день), коаксил (15—30 мг в сутки в первой половине дня). Препаратом, показанным для терапии на всех этапах лечения астмы, можно считать терален, который используется в соматической практике одновременно как антиаллергический препарат. В особенности он показан при астеноипохондрических проявлениях на более поздних этапах развития бронхиальной астмы, а также при психогенных проявлениях и патологическом развитии личности.

     Используют 4%-ный раствор в каплях (1 капля = 1 мг) по 3—5 капель 2—3 раза в день в  зависимости от индивидуальной чувствительности или в таблетках по 5 мг (2—3 раза в день по состоянию на курс лечения). Психотерапия должна использоваться на всех этапах течения бронхиальной астмы, в том числе и на фоне медикаментозной терапии.

     Хорошо  себя зарекомендовал эглонил (сульпирид) в суточной дозе до 200—300 мг. При этом снижается частота и тяжесть  протекания приступов удушья, а также выраженность депрессивных реакций, сопровождающих приступы. Это в некоторых случаях позволяет снизить дозу или прекратить вообще прием глюкокортикоидов. Предполагается, что эффект эглонила при бронхиальной астме связан с тем, что препарат улучшает функции общения и экспрессии у данной категории больных, вмешиваясь в алекситимическое звено патогенеза, что способствует разрыву системы порочного круга при этом заболевании.

     В связи с нарастающей частотой заболеваемости туберкулезом остановимся подробнее на психических нарушениях при этом заболевании. Здесь характерны астения, раздражительность, плаксивость, головные боли, сонливость, вялость, падение интереса к окружающему, уменьшение инициативности. Характерны отсутствие критического отношения к заболеванию и поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. Возможны спутанность сознания, а также хронически протекающие аффективные и бредовые синдромы. При длительном течении болезни возможны стойкое снижение интеллекта, эпилептиформные припадки, корсаковский синдром.