Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом «Детский аутизм»

При дезинтеграции отдельного звена функциональной системы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судить о ее локализации. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции, необходим детальный психологический анализ структуры расстройства с выделением основной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным только при нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психических функций.

Центральная задача нейропсихологического исследования – определение качественной специфики нарушения. Качественный анализ нарушения психической функции («качественная квалификация» симптома) проводится с помощью специального набора методик - Луриевских проб с опорой на клинические данные.

Методы нейропсихологической диагностики, предложенные А.Р.Лурия, первоначально использовались как психологические способы диагностики локальных поражений головного мозга, при этом они превосходили все другие психологические методы по точности топического диагноза. Со временем оказалось, что сфера применения этих методов существенно шире, сейчас они используются в различных клиниках, а также для изучения вариантов нормы. (2)

В связи со спецификой нарушения психических функций при локальных мозговых поражениях у детей, возникла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологических симптомов и синдромов, накопления и обобщения фактов. Для этого потребовалась специальная работа по адаптации к детскому возрасту методов нейропсихологического исследования и их стандартизации.

Данные исследований Э.Г.Симерницкой показывают, что на разных ступенях онтогенеза поражение одного и того же участка мозга проявляется неодинаково. Она выделяет три возрастные группы (5-7, 7-12, 12-15 лет), каждая из которых характеризуется своими симптомами. Максимальное отличие от «взрослой» симптоматики обнаруживают дети первой возрастной группы.

Восстановление ВПФ может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.

Нейропсихологическая диагностика складывается из ряда этапов: сбора медико-психологического анамнеза, анализа материалов болезни, наблюдения за больным, собственно экспериментально-психологического обследования с использованием не только целенаправленных нейропсихологических проб и заданий, но и если необходимо, то и патопсихологических и тестовых методик.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Описание процедуры исследования

Мною было обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет, с выставленным диагнозом РДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическом диспансере и в течение года проходили начальный коррекционный курс у психолога на кафедре клинической психологии ППФ КРАСГУ.

Необходимость начальной коррекционной работы до проведения обследования аутичных детей продиктована тем, что затрудненность коммуникативного контакта с такими детьми может давать искажение результатов проводимых проб. Детский аутизм это такая аномалия психического развития, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов, характерно нарушение общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, поэтому начальный коррекционный курс предполагал работу по установлению более полноценного эмоционального контакта с аутичными детьми, что в дальнейшем позволило провести диагностическое нейропсихологическое обследование наиболее эффективно.

Каждый ребенок проходил нейропсихологическое обследование на предмет выявления нейропсихологического статуса.

Все дети, участвующие в нейропсихологическом исследовании, не имеют органического нарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольской могут быть отнесены ко 2 - 3 группе заболевания.

2.2 Методики нейропсихологического исследования

Нейропсихологическая диагностика, включающая в себя комплекс нейропсихологических проб и заданий, является специальным разделом психологической диагностики, на основе которой принимаются топико-диагностические решения.

Нейропсихологическая диагностика осуществляется на многомерной, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) качественных и количественных подходов. Являясь многомерным и много аспектным, нейропсихологическое исследование заключается в оценке состояния ВПФ, особенностей функциональной асимметрии полушарий и познавательных процессов.

Нейропсихологическое исследование предполагает оценку право-леворукости и доминантности полушарий по речи. Считается, что окончательный тип доминантности устанавливается в онтогенезе к 3-5 годам – это своеобразный рубеж, после которого возможность компенсации нарушенных функций за счет здорового полушария резко снижается (Симерницкая Э.Г., 1985).

В процессе исследования полученные данные уточняются, и окончательное решение о специфике полушарной асимметрии принимается на основе интеграции всех доступных анализу источников информации (анамнез, опрос, пробы и т.п.).

Оценка речевого статуса является важнейшей предпосылкой коммуникативной деятельности. При анализе учитывается способность ребенка понимать задание, мимика, жесты, характер ответов: их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота и др.

Исследование моторики позволяют получить комплексную характеристику двигательного анализатора в целом.

Специфика нейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается в том, что оценка результатов выполнения какого-либо задания требует знания возрастных нормативов его выполнения. Кроме этого, должна учитываться возрастная доступность самой процедуры тестирования. Обычно, чем младше ребенок, тем явственнее на результатах выполнения задания сказываются общепсихологические факторы и, в том числе, интеллектуальная зрелость.

Нейропсихологическому исследованию предшествует знакомство с историей болезни, краткая беседа с родителями для получения предварительной информации о речевом статусе ребенка, о право-леворукости, его эмоционально-эксперссивных особенностях, уровне осознания болезни, отношения к ней.

Темп предъявления проб и заданий – индивидуальный; учитывается длительность латентного периода перед выполнением пробы, затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания, его истощаемость и т.д.

Результаты нейропсихологического исследования фиксируются в протоколе обследования, рисунках.

Успешность выполнения каждого задания условно ранжирована по 4-х бальной системе – 0, 1, 2, 3 при этом оценки:

                  0 – отсутствие ошибок или ошибки «неспецифические» для той или иной пробы;

                  1 – слабо выраженные нарушения;

                  2 – нарушения средней степени;

                  3 – грубые расстройства.

Нейропсихологическое обследование проводилось при помощи луриевских методов нейропсихологической диагностики, в исследовании применялись следующие методики:

Оценка латеральной организации функций.

1. Луриевские пробы

Переплетение пальцев

«Поза Наполеона»

Аплодирование

Кулак на кулак

Нога на ногу

2. Зрительная асимметрия

Прицеливание

Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса.

1.                  Предметный гнозис

Узнавание реальных изображений

Узнавание перечеркнутых изображений

Узнавание наложенных изображений

Узнавание недорисованных изображений

2.                  Цветовой гнозис

Идентификация цвета

3.                  Зрительно-пространственный гнозис.

Самостоятельный рисунок (куб)

Фигура Тейлора

Исследование соматосенсорного гнозиса.

Проба на локализацию прикосновения

Проба на дискриминацию

Исследование слухомоторных координаций и слухового гнозиса.

Воспроизведение ритмов по образцу

Узнавание бытовых шумов

Исследование движений.

Пробы Хеда

Динамический праксис (ладонь-кулак-ребро)

Реципрокная координация (оценивается ритмичность, синхронность движений)

Воспроизведение позы пальцев (праксис поз)

Условные реакции

Исследование конвергенции

Исследование речи.

1.                  Автоматизированная речь

Цифровой ряд от 1 до 10

Дни недели с понедельника по воскресенье

2.                  Дезавтоматизированная речь

Цифровой ряд от 10 до 1

Дни недели с воскресенья по понедельник

3.                  Отраженная речь

Повторение слогов «би – ба – бо»

Дифференцирование близких по звучанию фонем (выбор по речевой инструкции)

Повторение слов: полковник, поклонник, половник; кораблестроение, кораблекрушение; Монголия, магнолия

Повторение скороговорок

4.                  Понимание логико-грамматических конструкций

Понимание предлогов (отношения между предметами, выраженных предлогом)

Понимание инвертированных конструкций (осень перед зимой, весна после лета и т. д.)

5.                  Спонтанная развернутая речь

Рассказ по сюжетной картинке

Исследование памяти.

Методика заучивания 10-ти слов

Проба на интерференцию (2 группы по три слова)

Исследование внимания.

Корректурная проба (буквенные пробы Анфимова)

Исследование активационного фона

Таблица Шульте (цифровая проба)

Исследование системы счета.

Выполнение простых счетных операций

Понимание строения разрядного числа

Исследование когнитивных процессов.

Понимание рассказов

Понимание смысла сюжетных картин

Понимание смысла пословиц

«Исключение лишнего» (предметный вариант)

Данные о выполнении проб каждым обследуемым ребенком занесены в протоколы нейропсихологического обследования (см. Приложение 1).

В схему нейропсихологического исследования, разработанную А.Р.Лурия, входят патопсихологические методики на исследование внимания, памяти, мышления, которые могут быть полезны для уточнения особенностей нарушения психической деятельности. (2)

В данной работе использовались патопсихологические методики:

1. Таблица Р.Шульте. Это модификация методики Э. Крепелина (1895г.) для исследования утомляемости и работоспособности (задача произвести сложение в столбцах, состоящих лишь из двух цифр). Для проведения опыта необходим специальный бланк. Испытуемому дается инструкция – складывать пары однозначных цифр, напечатанных одна под другой, и под ними записывать результат сложения. При этом его предупреждают о том, что каждые 15 секунд будет звучать команда «Стоп!», после которой он должен продолжать сложение уже в следующей строчке. При обработке результатов подсчитывается количество сложений и допущенных ошибок за каждые 15 секунд и строится график работоспособности, который отражает равномерность и темп выполнения задания, выявляет наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.

2. Буквенные таблицы В.Я.Анфимова – это методика, направленная на выявление уровня работоспособности и концентрации внимания (задача вычеркивать буквы «Х» и «И», и подчеркивать во второй части работы ВХ и ЕИ по команде инструктора). Задание выполняется на специальном бланке, рассчитано на 4 минуты и состоит из 2-х частей. При обработке данных подсчитывается общее количество просмотренных ребенком знаков – это количественный показатель работоспособности, а также устанавливаются качественные показатели работоспособности, выявляются общие ошибки и ошибки на дифференцировку.

Как показал опыт работы специалистов, нейропсихологический метод, являются наиболее адекватными для диагностики уровня развития высших психических функций, кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализ функционирования высших корковых структур головного мозга, а также использование Луриевских методик, позволяет увидеть, какой именно фактор поврежден.

Включенные в методику пробы дают возможность получить данные о степени функциональной сформированности исследуемых структур, а, так же, прогнозировать их дальнейшее развитие.