Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом «Детский аутизм»

Второй фактор – являются наиболее значимой причиной основных нарушений аффективной сферы, проявляющихся в общей тревожности с готовностью к диффузным страхам. Для такого ребенка обычны малая выносливость в общении с миром, быстрое и болезненно переживаемое пресыщение даже приятными контактами со средой ребенком. Для большинства таких детей характерна тенденция, надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах, создавать целую систему страхов, запретов, ограничений.

Эти первичные расстройства относятся к кругу болезненных, продуктивных симптомов и имеют особый, на настоящем уровне наших знаний неясный механизм формирования.

Оба фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты.

С первичными тесно связаны вторичные образования, относящиеся к проявлениям специфического аутистического дизонтогенеза - это гиперкомпенсаторные проявления: аутизм и аутостимуляторные действия.

В настоящее время основная клинико-психологическая структура РДА, в период своей наибольшей выраженности (в возрасте от 3 до 5 лет), представлена следующим образом - это стойкое сочетание двух видов расстройств: 1) аутизм; 2) стереотипность поведения.

Аутизм (от латинского слова authos – сам) проявляется как отрыв от реальности, отгороженность от мира, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой в целом. (7)

Аутизм – это малая переносимость контактов со средой и людьми, вынужденная самоизоляция в условиях недостаточно понятного и пугающего внешнего мира. Прежде всего, аутизм связан с нарушением адекватной эмоциональной связи с людьми.

Стереотипность поведения – выражается в стремлении к сохранению привычного постоянства в окружающем: есть одну и ту же пищу; носить одну и ту же одежду; повторять одни и те же движения, слова, фразы; получать одни и те же впечатления; сосредоточенность на одних и тех же интересах; тенденция вступать в контакт со средой и взаимодействие с людьми одним и тем же привычным способом. Разрушение стереотипных условий жизни вызывают у ребенка диффузную тревогу, агрессию или самоагрессию.

В условиях дискомфорта у аутичного ребенка обязательно развиваются особые патологические формы компенсаторной аутостимуляции, которые позволяют такому ребенку поднять свой тонус и заглушить дискомфорт. Это двигательные, речевые, интеллектуальные явлениям, поведенческие стереотипии, компенсирующие дефицит положительных раздражителей извне и являющиеся мощным средством защиты от травмирующих впечатлений.

В структуре РДА можно выделить и третичные образования – истинно невротические, обусловленные чувством собственной неполноценности. Неудачный опыт контактов аутичного ребенка с окружающими его людьми, понимание ребенком своего состояния как болезненного – все это, присоединяясь к эндогенным тревоге и страхам, подрывает у него веру в себя, усугубляет аутистическое формирование его личности.

Соотношение этих дизонтогенетических образований может объяснить формирование аномалии психического развития при РДА именно по типу «искаженного». При сочетании потенциально полноценных или даже высоких интеллектуальных предпосылок с низким психическим тонусом, препятствующим правильному формированию высших психических функций, сенсорной и эмоциональной гиперестезией, приводящей к аутизму, психический онтогенез меняет свое направление и осуществляется преимущественно в аффективном русле, обеспечивая сиюминутные нужды аутостимуляции и перекрывая этим каналы социально направленной деятельности.

В случае искаженного развития нельзя разделить аффективную и когнитивную составляющие: это один узел проблем. Искажение развития когнитивных и психических функций является следствием нарушений в аффективной сфере.

Формирующиеся установки аутизма, стереотипности, гиперкомпенсаторной аутостимуляции, все эти нарушения ведут к деформации основных механизмов аффективной организации поведения, тех механизмов, которые позволяют нормальному ребенку выстраивать активный и гибкий диалог со средой, определять свои потребности и привычки, устанавливать эмоциональные контакты с людьми и произвольно организовывать свое поведение. Одновременно с этим форсируется патологическое развитие механизмов защиты.

В моторике задерживается формирование навыков бытовой адаптации, вместо этого появляются манипуляции с предметами, которые позволяют получать необходимые стимулирующие впечатления, связанные с соприкосновением, изменением положения тела в пространстве и т.д. Характерны вычурность позы, движений, мимики, ходьба на цыпочках, бег по кругу, стереотипные действия с объектами. Движения неуклюжи, угловаты, замедленны, плохо координированны, лишены пластичности, в них сочетается медлительность с импульсивностью.

В развитии восприятия ощущения света, цвета, формы своего тела приобретают самоценность. В норме они являются средством для организации двигательной активности, а для аутичных детей становятся источником аутостимуляции.

Речевые расстройства у этих детей своеобразны: речь может быть бедной, содержащей набор коротких штампов, отдельных слов, эхолалий (нередко отставленных на дни, часы и месяцы), либо может быть литературной; может быть лишенной интонации или, наоборот, воспроизводящей их акцентуировано, со скандированием отдельных слов или звуков. В речи может долгое время отсутствовать местоимение «я», т.е. речь о себе во втором и третьем лице. Нередко наблюдается мутизм и регресс уже сложившейся речи. Но в состоянии аффекта мутичный ребенок может неожиданно произнести целую фразу, адекватную взволновавшей его ситуации.

Все речевые расстройства объединяет то, что это речь стереотипная, состоящая из многочисленных повторов, а также то, что это речь автономная, эгоцентрическая, используемая не для диалога, общения или познания мира, а ни к кому не обращенный монолог, отражающий удовольствие от манипулирования словом или собственными переживаниями.

В развитии мышления речь идет не об отсутствии отдельных способностей (в обобщении, в ограниченности осознания подтекста происходящего, в понимании развития ситуации во времени, в понимании логики другого человека), а о неспособности ребенка активно перерабатывать информацию, использовать свои способности, для того чтобы приспосабливаться к меняющейся среде.

Поведенческие проблемы – это реакции ребенка на собственную дезадаптацию. К ним относится: негативизм, т.е. отказ ребенка делать что-либо вместе со взрослым, уход от ситуации обучения, произвольной организации; страхи, связанные с особой сенсорной ранимостью; «генерализированная агрессия» (проявления ее могут быть очень интенсивны), т.е. агрессия как бы против всего мира, возникающая когда такому ребенку плохо; самоагрессия как крайнее проявление отчаяния и безысходности, представляющая физическую опасность для ребенка.

Самый тяжелый период, отягощенный максимумом поведенческих проблем – самоизоляцией, чрезмерной стереотипностью поведения, страхами, агрессией и самоагрессией - это период от 3 до 5 – 6 лет. В дальнейшем яркость и многообразие клинической симптоматики уменьшается и на первый план выступает социальная неприспособленность ребенка.

По данным L.Eisenberg, Л.Каннера (1966), хорошая социальная адаптация (обеспечение себя, способность к достаточным социальным контактам) отмечается лишь в 5% случаев, удовлетворительная (частичное приспособление с нуждой в дополнительной опеке) – в 22%, невозможность существования вне опеки семьи или специальных учреждений – в 73%. В.М.Башина (1986) отмечает более высокий процент приспособления.

В настоящее время большинство исследователей проблемы РДА придерживаются критериев, которые сформулировал М.Раттер (1978):

                  особые глубокие нарушения в социальном развитии, проявляющиеся вне связи с интеллектуальным уровнем ребенка;

                  задержка и нарушение в развитии речи вне связи с интеллектуальным уровнем;

                  стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия, сверхпристрастие к объектам или сопротивление изменениям среды;

                  проявление патологии до 30-месячного возраста (с 1984г. – поправка -48 месяцев). (7)

Е.С.Иванов выделяет следующие ядерные симптомы в клинике синдрома РДА: первые признаки сразу после рождения; отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения; стремление к сохранению стабильности окружающей среды; своеобразные страхи; своеобразие моторики; симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития; своеобразие речи и ее формирования; частое отсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи (языковое кодирование); трудности экспрессивной речи, жестовой речи, в мимике и пантомимике; своеобразное сочетание высших и низших эмоций; интеллектуальная неравномерность; стереотипия в поведении, моторике, речи, игре; нарушение формулы сна; недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители; нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов; способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника; возможность регресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтического подхода или позднего начала лечения. (4)

1.1.5 Значение ранней диагностики и психолого-педагогической коррекции аутичных детей

Психическое развитие и социальная адаптация ребенка с ранним детским аутизмом в большой мере зависят от наиболее ранней диагностики этой аномалии развития. При работе с аномальными детьми решаются следующие задачи:

                  Выделить и систематизировать патологическую систематику и дать психологическую квалификацию;

                  Провести структурный анализ расстройств, выявить первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные, обусловленные нарушенным развитием в условиях болезни;

                  Разработать программу коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости от характера, природы и механизма образования нарушений и направленную на их предупреждение, снятие или ослабление;

                  Проводить восстановительное обучение детей с нарушением высших психических функций, имеющих место при локальных поражениях мозга. (8)

Но диагностика РДА на первых годах жизни представляет большие трудности, имеют место многочисленные ошибочные диагнозы до 5 – 6-летнего возраста ребенка, связанные со следующими факторами:

1.                  Нечеткость жалоб родителей, недостаточность родительского опыта.

2.                  Неосведомленность врачей в клинике РДА, гипноз опережения развития ряда психических функций, препятствующих диагностики патологии.

3.                  Частое наличие у аутичных детей негрубых неврологических знаков – минимальной мозговой дисфункции, неспецифических возрастных симптомов, уводящих диагностику в привычное русло ранней церебрально-органической патологии. (7)

При отсутствии ранней специальной психолого-педагогической помощи, может возникать достаточно грубая и специфическая вторичная задержка интеллектуального развития, а эксперимент с не контактирующим ребенком при тестировании приводит к необъективности данных и ошибочному мнению о психическом недоразвитии таких детей.

Детский аутизм проявляется в очень разных формах, при разных уровнях интеллектуального и речевого развития, поэтому ребенка с аутизмом можно обнаружить и в специальном и в обычном детском образовательном учреждении. И всюду такие дети испытывают огромные трудности во взаимодействии с другими людьми, в общении и социальной адаптации и требуют специальной поддержки. Однако вместо этого они часто встречают непонимание, недоброжелательство и даже отторжение, получают тяжелые душевные травмы.

Аутичный ребенок внешне может производить впечатление просто избалованного, капризного, невоспитанного и непонимание и осуждение окружающих может вести к формированию вторичной аутизации ребенка и его семьи.

Развитие психики у ребенка происходит в основном путем социального наследования, присвоения общественного опыта (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, С.Л.Рубинштейн). А для детей с диагнозом - аутизм характерно затруднение формирования эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и более всего с человеком, нарушение общения, что резко искажается ход всего психического развития ребенка, нарушает его социальную адаптацию.(16)

При отсутствии своевременной диагностики и адекватной психолого-педагогической коррекции значительная часть аутичных детей становятся необучаемыми и неадаптированными к жизни в обществе. И, наоборот, в условиях своевременного начала коррекции большинство таких детей могут обучаться в школе, нередко обнаруживая одаренность в отдельных областях знаний, искусства.

Ранняя диагностика необходима и для ранней психотерапии семьи, профилактики ее распада, угроза которого часто обусловлена тем, что своеобразие аутичного ребенка ошибочно воспринимается отцом как следствие дефекта в воспитании, идущего от матери.

Знание ранней симптоматики РДА необходимо врачу для своевременной диагностики и своевременного начала адекватной терапии.

В настоящее время за рубежом и в нашей стране ведется активный поиск различных подходов – медикаментозных и в первую очередь психолого-педагогических, направленных на коррекцию аутистического дизонтогенеза, нормализацию психического развития такого ребенка.

Своевременное начало «поддерживающей», медикаментозной терапии, достаточно рано начатая психолого-педагогическая коррекция при длительном наблюдении показывают, что большинство аутичных детей, несмотря на ряд стойких психических особенностей, могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.