Травмы носа, деформации носа и перегородки носа

     При переломах стенок лобной пазухи, сопровождающихся вдавлением отломков в пазуху и нарушением функции канала лобной пазухи, производят оперативное лечение, направленное на репозицию передней стенки и формирование лобно-носового соустья с фиксацией  дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 недели (резиновая трубка диаметром 0,6-0,8 см соединяет лобную пазуху и полость носа и фиксируется валиком на коже рядом с разрезом). Тщательный осмотр и зондирование задней стенки лобной пазухи может выявить ее перелом, требующий обнажения твердой мозговой оболочки. Такие больные, как правило, нуждаются в консультации нейрохирурга.

     Для борьбы с назальной ликвореей  используют консервативную или хирургическую  тактику. Показаны постельный режим  при возвышенном полусидячем  положении, антибиотикотерапия с целью профилактики вторичных осложнений, дегидратационные средства (внутривенное введение 40% глюкозы, гипертонических растворов хлорида кальция и хлорида натрия, лазикс, диакарб), седативные средства и диета с ограниченным приемом жидкости. При отсутствии эффекта показано хирургическое вмешательство: пластика дефекта с использованием окружающей слизистой оболочки верхней или средней носовой раковины и др. Оперативные вмешательства проводят эндоназально с использованием эндоскопических систем и микроинструментария. В некоторых случаях используют нейрохирургический подход через переднюю черепную ямку.

     При сочетанных травмах, как правило, назначают  ненаркотические анальгетики (баралгин, максиган, трамал и др.), а также  седативные средства (тазепам, фенобарбитал и др.). Для борьбы с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений применяют общую и местную антибактркриальную терапию, дегидратационные средства, гемостатическую терапию и симптоматические средства.

 

     Искривление перегородки носа.

     Искривление перегородки носа это стойкое отклонение от срединной плоскости костных или хрящевых структур перегородки носа.

     Искривление перегородки носа является частой патологией в оториноларингологии. Причины его возникновения могут быть посттравматического характера (54%), физиологические – из-за несогласованного развития хрящевых костных структур лицевого скелета (32%); патологические, вызванные односторонним смещением перегородки носа полипами, гипертрофированной носовой раковиной, опухолями (8%). Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, гребней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся по преимуществу на месте соединения хрящевой и костной ткани перегородки носа.

     Клинически различают три основных вида деформации перегородки носа: искривление, гребень и шип, а также их различные сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.

     Основной  жалобой пациента при деформациях  перегородки носа являются затруднения  носового дыхания, заложенность в носу, иногда выделения слизистого или  слизисто-гнойного характера из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические головные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Снижение аэрации околоносовых пазух может приводить в последующем к развитию в них воспаления на стороне поражения. Возникновение головной боли при деформациях перегородки носа происходит потому, что искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что и вызывает рефлекторную головную боль. Давление искривленных частей перегородки носа может приводить к развитию вазоматорного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.

     Однако  иногда искривление перегородки  носа не вызывает у больного заметного  ощущения носового дыхания и других жалоб. Следовательно, показанием к оперативному лечению являются не искривление перегородки носа как таковое, а жалобы больного и другие клинические проявления.

     Диагностика. Деформации перегородки носа диагностируются без затруднений. Диагноз устанавливается на основании жалоб пациента, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающими препаратами (0,1% раствором адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточнения характера и протяжённости деформации перегородки носа является использование эндоскопов с различным углом зрения.

     Диагностическими  критериями могут служить результаты объективного исследования носового дыхания – риноманометрии, а также компьютерная томография (КТ).

     Лечение обычно хирургическое. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа можно выделить два типа хирургических реконструктивных вмешательств: классическая радикальная операция – подслизистая резекция перегородки носа, по Киллиану, и более щадящая методика – круговая резекция, по Воячеку. В последнее время часто используют общий термин для операций на перегородке носа – «септопластика».

     Реконструктивные  вмешательства на перегородке носа являются  технически сложными. При операциях используется местная инфильтрационная анестезия, однако, основным видом обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможно образование послеоперационных спаек, синехий, перфораций перегородки носа, ухудшении функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой таких осложнений является щадящее, бережное выполнение операции, тщательный послеоперационный уход и соответствующая квалификация хирурга.

     Подслизистая  резекция перегородки  носа производится в условиях стационара после предварительного амбулаторного обследования пациента. Суть операции заключается в поднадхрящнично-поднадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и соответственно, улучшения носового дыхания.

     Для инфильтрационной анестезии применяют 1% р-р новокаина или 1% р-р лидокаина, с добавлением адреналина 1:1000 (1 капля  адреналина на 5 мл р-ра).

     В левой половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболочки и надхрящницы  от дна к спинке носа, отступив от наружного края четырехугольного хряща  на 4-5 мм. Слишком далеко кзади произведенный  разрез затрудняет дальнейший ход операции. При патологическом смещении переднего края четырехугольного хряща разрез проводится по самому краю хряща. Острым элеватором отсепаровывают от хряща слизистую оболочку левой стороны перегородки вместе с надхрящницей. Это важный момент – войти в «правильный» слой. При отслойке должна быть видна гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Дальнейшее отделение слизистой оболочки, как и вся операция должно все время проводиться под контролем зрения.

     После того как с одной стороны искривленный участок полностью отсепарован, переходят на другую сторону. Для этого производят разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рассекают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движениями производят отделение слизистой оболочки вместе с надхрящницей противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами и долотом удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. Целесообразно реимплантировать хрящевые фрагменты между листками слизистой оболочки, что уменьшит возможность образования перфорации и укрепит перегородку. Далее листки слизистой оболочки укладывают по средней линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют турундами, пропитанными противовоспалительной мазью. При необходимости можно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочки. На следующий день тампоны удаляют. В послеоперационном периоде проводиться туалет носа, удаляют сгустки крови. В течение 7-10 дней протекают репаративные процессы, после чего носовое дыхание восстанавливается.

     Не  следует удалять хрящ близко к  спинке носа, поскольку может произойти западение гребня носа. Вдоль спинки носа должна оставаться полоска не менее 4-6 мм. Кроме того, важно сохранить передний край четырехугольного хряща длиной не менее 3-4 см.

     Часто искривления перегородки носа сопровождается явлениями компенсаторной гипертрофии нижней носовой раковины. В таких случаях дополнительно производят щадящую нижнюю конхотомию – отсечение нижней носовой раковины по ее краю или вазотомию – отсепаровку слизистой оболочки носовой раковины от костного остова с целью последующего ее рубцевания и сокращения. В ряде случаев производят подслизистую конхотомию – удаление костного края нижней носовой раковины после предварительного отсепаровывания слизистой оболочки. Возможно так же латероконхопексия, при которой надламывается нижняя носовая раковина у ее основания и прижимается к латеральной стенке, что расширяет общий носовой ход.

 

      Список литературы:

     1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин  Л.А. «Оториноларингология», ГЭОТАР-Медиа, 2008 год.

     2. Робустова Т.Г. «Хирургическая  стоматология», Медицина, 2003 год.

     3. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. «Оториноларингология», 2003 год.

     4. http://medportal.ru/enc/otolaryngology/

     5. http://medicalplanet.su/otolaringologia/

 

     Тесты по теме:

     1. Травма носа может быть:

           а) контурная

           б) открытая

           в) раскрытая

           г) развёрнутая

     Ответ: б

     2. Репозиция при травмах и переломах носа может быть:

           а) вспомогательная

           б) постепенная

           в) пальцевая

           г) быстрая

     Ответ: в

     3. Брахириния это:

            а) боковое смещение носа

     б) деформация носа с образованием горба

     в) западение спинки носа (седловидный нос)

     г) чрезмерно широкий нос

     Ответ: г

     4. Пальцевую репозицию при боковом  смещении наружного носа производят:

     а) давлением большого пальца правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки – при искривлении  вправо.

     б) давлением указательного пальца правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки – при искривлении вправо.

     в) давлением большого пальца левой  руки при искривлении влево и  соответственно правой руки – при  искривлении вправо.

     г) давлением среднего пальца правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки – при искривлении вправо.

     Ответ: а

     5. При вдавленных переломах костей  носа для репозиции используют  носовые элеваторы по:

                 а) А.Е.Кицера

                 б) А.И.Евдокимову

                 в) Ю.Н.Волкову

                 г) Е.И.Гаврилову

     Ответ: в

     6. Первичный шов на лице после  травмы можно накладывать не  позднее:

                 а) двух часов после  травмы

                 б) суток

                 в) трех суток

                 г) 12 часов

     Ответ: б

     7. Показанием к тампонаде носа является:

                 а) ушиб носа

                 б) смещение перегородки

                 в) носовой полип

                 г) подвижность костных отломков

     Ответ: г

     8. Основные виды деформации перегородки носа:

                 а) искривление, гребень, шип

                 б) гребень, шип, нарост