При неполном вывороте матки общее состояние  менее тяжёлое и ухудшается значительно медленнее.

   Дифференциальная  диагностика. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводят бимануальное исследование, при котором определяют необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки или наличие на месте матки воронкообразного углубления.

   Пример  формулировки диагноза

   Состояние после третьих срочных самопроизвольных родов в переднем виде затылочного предлежания.

   Послеродовый  выворот матки.

   Хирургическое лечение

   Показания: любой выворот матки требует врачебного вмешательства — ручного вправления с предварительным ручным

   отделением  плаценты, либо другого оперативного лечения.

   Противопоказания отсутствуют.

   Условия для проведения операции: соблюдение правил асептики, условия малой операционной.

   Подготовка  к операции: противошоковая терапия и общее обезболивание, обработка операционного поля, рук хирурга и ассистента, предупреждение спазма шейки матки (1 мл 0,1% раствора атропина п/к), опорожнение мочевого пузыря.

   Необходимое условие адекватного вмешательства  при послеродовом вывороте матки — глубокий наркоз.

   Под наркозом осторожно вправляют матку  через маточный зев. Предварительно матку следует обработать раствором хлоргексидина и вазелиновым маслом, что помогает вправлению.

   Этапы операции:

   · Захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в область заднего свода влагалища.

   · Надавливая на матку рукой, сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с её дна или с перешейка. Левую руку располагают на нижней части брюшной стенки, продвигая навстречу вворачиваемой матке.

   При недавно возникшем вывороте матки  её вправляют без особых затруднений. Проводить массаж матки на кулаке не следует, так как на фоне шока и кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свёртывания крови и продолжению маточного кровотечения. Следует ввести утеротонические средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), и продолжать их введение в течение нескольких дней.

   Если  вправить матку ручными приёмами не удаётся, проводят заднюю кольпогистеротомию: рассекают заднюю часть свода влагалища и заднюю стенку матки, вправляют вывернутую матку и восстанавливают целостность матки и влагалища.

   При запоздалой медицинской помощи, когда  с момента выворота прошли сутки  и более, необходимо удалить матку. Это обусловлено участками некроза, возникающими в стенке матки в связи с резкими нарушениями кровоснабжения и инфицированием органа после выворота.

   Осложнения: воспалительные; томбоэмболические.

   Особенности ведения послеоперационного периода. Назначают профилактический курс антибактериальной терапии и утеротонические средства в течение 5–7 дней и более.

   Профилактика: правильное ведение последового периода; выделение последа наружными приёмами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.

   При своевременной диагностике и  правильном лечении прогноз благоприятный.

   При неоказании срочной помощи возможна смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни — от инфекции (перитонит, сепсис). Самопроизвольного вправления выворота не происходит.

4.8. Расхождение и разрыв лонного сочленения

   Нарушение целостности лонного сочленения вследствие родового акта.

   Этиология и патогенез. Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда возникает чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения.

   Давление  головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,5 см), что чаще происходит у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра.

   Клиническая картина и диагностика. Родильница жалуется на боли в области лона, усиливающиеся при движении ног, особенно при их разведении в положении согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации в области лона определяются отёчность, болезненность и углубление между разошедшимися концами лонных костей. При трудностях диагностики проводят рентгенологическое исследование. С этой же целью используют УЗИ.

   Лечение. Лечение включает: постельный режим в течение 3–5 мес в положении на спине (предпочтительно пребывание в гамаке); перекрёстное бинтование области таза; медикаментозная терапия: препараты кальция; витамины; нестероидные противовоспалительные препараты; антибиотики (при признаках инфекции).

   Данная  патология может быть показанием к кесареву сечению при последующей беременности.

4.9. Послеродовые мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи

   Этиология и патогенез. Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно, при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 часов), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образование свищей происходит на 6-7 день после родов, т.е. после выписки из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.

   Клиническая картина и диагностика. Основное клиническое проявление свищей - это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, сопровождающиеся всегда местной воспалительной реакцией во влагалище. Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечно-половые - также при осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии.

   Лечение. Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При не закрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые являются довольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 месяцев после родов.

Выводы

   Родовой травматизм матери – нарушения целостности родовых путей женщины. Некоторые травмы родовых путей опасны для жизни женщины и в некоторых случаях приводят к длительной потере трудоспособности и инвалидности.

   К родовому травматизму относят повреждения  наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки и тела матки, сочленений таза и мочевыводящих путей, происходящие при патологическом течении родов, несвоевременном или неправильном оказании акушерской помощи.

   Несмотря  на усовершенствованное ведение  родов, частота родового травматизма не имеет тенденции к снижению и, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 10-86%.

   Казалось  бы, нет более «простой» акушерской операции, как рассечение промежности  и ушивание разреза или произошедшего  разрыва мягких тканей родовых путей. Однако высокая вероятность развития инфекционно-воспалительного процесса в ране при наличии резидентной условно-патогенной микрофлоры, развитие эндотоксикоза, генерализация гнойно-септической инфекции в послеродовом периоде, в последующем формирование функциональной недостаточности мышц тазового дна дают основания для проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Литература

   1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: рук. для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 664 с.

   2. Айламазян Э.К. Акушерство. - СПб.: СпецЛит, 2003. – 528 с.

   3. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1200 с.

   4. Акушерство. Клинические лекции. / Под ред. О.В. Макарова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.

   5. Акушерство от десяти учителей / Под ред. С. Кемпбелла и К. Лиза. – М: МИА, 2004 г.

   6. Дуда Вл.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство. – М.: Оникс, 2007. – 464 с.

   7. Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей. - М.: МИА, 2003. – 128 с.

   8. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения / Под ред. Ч.Р. Уитфилда; Под ред. В.И. Краснопольского. –  М.: Медицина, 2003. – 796 с.

   9. Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 656 с.

   10. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. - М.: МИА, 2006. - 720 с.

   11. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве : рук. для врачей. — М.: Медиздат, 2003.

   12. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. – М.: Медицина, 2006.

   13. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М.: Триада-Х, 2003.

   14. www.idoktor.info/akusherstvo/patologicheskoe-akusherstvo/patologiya-rodov/materinskii-travmatizm.html