Родовой травматизм

   · болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

   · появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

   · наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

   Болезненность внизу живота, напряжение нижнего  сегмента, наличие высоко стоящего контракционного кольца, имеющего косое направление, облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

   Начавшийся  разрыв матки

   К симптомам угрожающего разрыва присоединяются новые, вызванные надрывом маточной стенки, захватывающим поверхностные её слои и не проникающим через всю толщу мышечного слоя: схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер; из родовых путей появляются кровянистые выделения; припухлость над лоном увеличивается; в моче обнаруживается кровь; сердцебиение плода становится приглушённым; появляются активные движения плода; околоплодные воды окрашиваются меконием. В этих условиях может произойти внезапная смерть плода.

   Совершившийся разрыв матки

   Диагноз совершившегося разрыва матки обычно не вызывает затруднений. Особенно легко диагностировать полный совершившийся разрыв матки, которому предшествовала типичная картина угрожающего разрыва. В момент разрыва роженица нередко ощущает сильную режущую боль. Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины: бледность кожных покровов, частый слабый пульс, холодный пот, тошнота, рвота, икота, болезненность при пальпации живота, симптом Щёткина–Блюмберга. После разрыва матки быстро появляется и нарастает метеоризм в результате атонии кишечника, возникает кровотечение из влагалища. Плод страдает вплоть до гибели. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются мелкие части плода, живот роженицы приобретает неправильную форму. При влагалищном исследовании предлежащая часть отодвигается кверху и становится подвижной. Вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или повреждения его стенки в моче появляется примесь крови.

   При полном разрыве матки в брюшной  полости при перкуссии определяется свободная жидкость.

   Разрыв  матки при несостоятельности  рубца на матке

   Оперированная матка — состояние с угрозой  её разрыва. Наличие несостоятельного рубца на матке предполагает перманентную угрозу её разрыва. По отношению к оперированной матке по клинической картине следует различать угрожающий, начавшийся разрыв матки по рубцу и совершившийся разрыв матки по рубцу.

   При угрожающем разрыве матки по рубцу появляются боли в эпигастрии и/или поясничной области, тошнота, возможна рвота, затем боли ощущаются внизу живота.

   При начавшемся разрыве (расползании рубца) во время беременности появляются: постоянное повышение тонуса матки; признаки гипоксии плода; болезненность матки при пальпации; кровяные выделения из половых путей; головокружение и слабость. При совершившемся разрыве матки по рубцу во время беременности к клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока.

   Симптомы  угрожающего разрыва матки обусловлены  перерастяжением рубцовой ткани  и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Болезненность схваток не соответствует их силе. Характерны беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родовой деятельностью; задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

   Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу в первом периоде родов  определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани. Появляются боли в области рубца, гипертонус матки, признаки острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей особенно на фоне ослабления или прекращения схваток.

   Симптомы  совершившегося разрыва матки при морфологически изменённой матке развиваются более постепенно и не так ярко выражены. В основном это симптомы геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

   Во  втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода с возможной его гибелью.

   Вне зависимости от причины разрыва матки может произойти неполный разрыв матки. При этом родовая деятельность может не прекратиться, а в некоторых случаях роды завершаются самопроизвольно. Неполный разрыв матки часто сопровождается образованием гематомы широкой связки матки. Симптомы шока и внутреннего кровотечения при неполном разрыве матки выражены нерезко, а иногда отсутствуют. При подозрении на неполный разрыв матки необходимо провести ручное обследование матки, осмотр шейки матки и сводов влагалища при помощи зеркал.

   Если  произошедший разрыв матки в родах не диагностирован, то через сутки или более появляются симптомы перитонита.

   Дифференциальная  диагностика. Если разрыв матки происходит во время беременности, возникает необходимость дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимостью, почечной коликой, острым аппендицитом.

   Лечение. Состоятельный рубец на матке позволяет проводить роды через естественные родовые пути под тщательным клиническим и мониторным контролем и при готовности операционной к немедленному оперативному родоразрешению в случае развития осложнений в родах. При наличии несостоятельного рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Каждые 5–7 дней следует проводить контрольное ультразвуковое исследование.

   Метод выбора при угрожающем и начавшемся разрыве матки — операция кесарева сечения. При этом роженице немедленно дают наркоз, который приводит к расслаблению матки и позволяет провести бережное родоразрешение.

   При диагностированном разрыве матки  показана экстренная операция. Поскольку  разрывы матки сопровождаются кровопотерей и шоком, переливание крови и кровезаменителей следует начинать до начала операции, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Объём инфузионной терапии определяется кровопотерей и стабильностью показателей гемодинамики.

   В настоящее время методом выбора являются органосохраняющие операции:

   · При полном разрыве матки следует наложить отдельные швы, при необходимости иссекают края.

   · При неполном разрыве матки сначала опорожняют гематому, останавливают кровотечение путём лигирования повреждённых сосудов и осматривают разрыв. В зависимости от степени инфекционного риска и характера повреждения матки разрыв зашивают или крайне редко проводят экстирпацию матки.

   · Если одновременно с разрывом матки произошёл разрыв мочевого пузыря, его зашивают со стороны брюшной полости.

   Система послеоперационных мероприятий (адекватная инфузионная терапия для коррекции гомеостаза и восполнения кровопотери, антибактериальная терапия, профилактика пареза кишечника, общеукрепляющая терапия, активное ведение) имеет большое значение для реабилитации родильниц, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки.

   Профилактика. Для обеспечения профилактики разрывов матки необходима хорошая организация работы всех звеньев акушерско-гинекологической службы; широкая санитарно-просветительная работа; тщательное обследование каждой беременной; выделение беременных группы риска: перенёсших воспалительные заболевания или имевших оперативные вмешательства на матке: кесарево сечение и особенно миомэктомия лапароскопическим доступом при выраженном интерстициальном компоненте и расположении узла на задней стенке матки; имеющих большое число родов и абортов в анамнезе; с узким тазом; с крупным плодом при настоящей беременности; в состоянии переношенной беременности; с неправильным положением плода. Необходимо также тщательное наблюдение за течением родов и своевременная диагностика угрожающего разрыва матки.

   Под особым наблюдением женской консультации должны находиться беременные с рубцом на матке. Важна также объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности, что помогает провести отбор женщин для самопроизвольных родов.

   Методы диагностики состояния рубца на матке вне беременности: гистерография с применением контрастных веществ (проводят на 18-19-й день менструального цикла); гистероскопия (проводят через 8-12 мес после операции на 4-5 день менструального цикла); ультразвуковое исследование, в том числе биконтрастная эхоскопия.

4.7. Выворот матки

   Смещение  матки, при котором она частично или полностью выворачивается слизистой оболочкой наружу, называют выворотом матки.

   Данная  патология возникает в результате ошибок, допущенных при ведении последового периода. Способствует этому осложнению гипотония матки и механическое давление на неё. Частота этого осложнения - 1 случай на 15-20 тыс. родов.

   Различают полный и неполный (частичный) выворот  матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища.

   Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно свершающимся). Чаще возникают острые вывороты, причём 3/4 из них происходят в последовом периоде, а 1/4 - в первые сутки послеродового.

   По  этиологии вывороты матки подразделяют на насильственные и самопроизвольные. Насильственный выворот — возникший при потягивании за пуповину или грубом выполнении приёма Креде–Лазаревича при расслабленной матке. Самопроизвольный выворот происходит в результате резкого расслабления мускулатуры матки и повышения внутрибрюшного давления (например, при кашле, рвоте).

   Редко выворот матки возникает при  изгнании из полости матки опухоли  на короткой нерастяжимой ножке (полип, миома в подслизистом слое, саркома).

Рис. 6. Полный выворот матки и влагалища (вид снаружи) 

   Этиология. Насильственный выворот матки происходит, когда отделившийся послед удаляют по способу Креде–Лазаревича, но не соблюдают последовательность манипуляции: опорожнение мочевого пузыря; приведение матки в срединное положение; лёгкое поглаживание матки в целях её сокращения; обхватывание дна матки кистью руки, одновременное давление на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях.

   Кроме того, причиной выворота может стать  резкое потягивание за пуповину.

   Основная  причина самопроизвольного выворота — расслабление всех отделов матки, потеря эластичности миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чиханьи. Предрасполагающий фактор — донное прикрепление плаценты, а также большая миома в подслизистом слое, исходящая из дна матки.

   Патогенез. Вначале в области дна матки образуется углубление (воронка выворота), в которое втягиваются маточные трубы, круглые и широкие связки матки, иногда яичники. Затем воронка выворота увеличивается, вывернутое тело матки может опускаться через канал шейки во влагалище. Если область дна матки не выходит за пределы наружного зева шейки матки, выворот называют неполным. При полном вывороте матка располагается во влагалище, иногда выходит за пределы половой щели.

   Клиническая картина и диагностика. Характерные симптомы: внезапные сильные боли внизу живота; шоковое состояние; маточное кровотечение.

   Кровотечение  может начаться до выворота матки, вследствие её атонии и продолжаться после завершения выворота.

   Выворот матки сопровождается резкой болью  в животе и шоком. Из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки яркокрасного цвета. Иногда матка выворачивается с неотделившимся последом.

   Полный  выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагноз не представляет сложности. При изолированном вывороте матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.