Родовой травматизм

   Классификация:

   По  причине: самопроизвольные; насильственные.

   По  локализации: разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища; разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища.

   Этиология. Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, инфантилизме, оперативных родах, разгибательных предлежаниях, крупной головке плода, затяжных родах. Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно (чаще) или в результате акушерских вмешательств.

   Клиническая картина и диагностика. Разрывы влагалища чаще продольные, реже — поперечные, иногда проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и стенку кишечника.

   Признаком разрывов служит кровотечение.

   Разрывы влагалища обнаруживают при осмотре  мягких тканей родовых путей при  помощи зеркал.

   Пример формулировки диагноза:

   Состояние после вторых срочных самопроизвольных родов в переднем виде затылочного  предлежания. Разрыв задней стенки влагалища.

   Лечение. Цель лечения - восстановить нормальную анатомию влагалища

   Нарушение целостности стенок влагалища требует хирургического лечения.

   Восстановление  разрывов стенок влагалища производится в боксе, где происходили роды, при наличии операционной сестры, стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала.

   Операционное  поле обрабатывают раствором антисептического раствора.

   Методы  обезболивания:

   · Местная инфильтрационная анестезия.

   · Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

   · Внутривенный наркоз по показаниям (например, при глубоких разрывах влагалища).

   Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными кетгутовыми  швами.

   Швы накладывают после обнажения  раны с помощью влагалищных зеркал. Если нет помощников, для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в сторону пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают.

   После восстановления глубоких разрывов задней стенки влагалища целесообразно провести пальцевое исследование передней стенки анального канала и ампулы прямой кишки для исключения их прошивания. При обнаружении прошивания стенки прямой кишки следует распустить все швы, обработать операционное поле, руки хирурга, поменять перчатки. Повторно восстановить целостность тканей влагалища, прибегнув к помощи ассистента (палец ассистента для контроля находится в прямой кишке). Во время операции желательно провести профилактическую антибиотикотерапию.

   При разрыве верхней части влагалища выполняют лапаротомию, в ходе которой зашивают разрывы.

   Осложнения. Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.

   Особенности ведения послеоперационного периода. Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2–3 суток, при глубоких разрывах влагалища можно проводить антибактериальную терапию, спринцевания влагалища дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) с 3–4-х суток после родов.

   Прогноз в большинстве случаев - благоприятный.

   При осложнённом течении послеродового  периода, вторичном заживлении швов, возможно формирование рубцовых деформаций стенок влагалища, с увеличением риска травматических осложнений при последующих родах, а также опущение стенок влагалища в отдалённом периоде.

4.3. Разрывы промежности

   Разрыв  промежности - нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода - наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удаётся избежать травмы промежности. Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, могут служить входными воротами для проникновения инфекции. Несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких тканей родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц.

   Даже  незначительные разрывы промежности  в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. При разрыве III степени может возникнуть недержание газов и кала. Через 2–3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.

   Разрывы промежности чаще встречаются у  первородящих. Число разрывов промежности относительно, благодаря широкому использованию профилактического рассечения промежности, невелико и составляет 10-12%.

Рис. 3. Разрывы промежности

   а – разрыв I степени. 1 – передняя стенка влагалища, 2 – задняя стенка, 3 – край разорванной задней спайки. 4 – кожа промежности, 5 – разорванная кожа промежности, 6 – разорванные мышцы тазового дна.

   б – разрыв II степени. 1 – малая половая губа, 2 – верхний угол разрыва, 3 – задняя стенка влагалища, 4 – край разорванной спайки, 5 – разорванная кожа промежности, 6 – разорванные мышцы тазового дна.

   в – разрыв III степени (в разрыв вовлечен сфинктер прямой кишки). 1 – задняя стенка влагалища, 2 – верхний угол разрыва, 3 – края разорванной задней спайки, 4 – слизистая оболочка прямой кишки, 5 – волокна разорванного сфинктера, 6 – анус.

   г – центральный разрыв промежности. 1 – малые половые губы, 2 – задняя спайка, 3 – разрыв промежности, 4 – анус.

   Классификация

   По  механизму возникновения: самопроизвольные; насильственные.

   По  степени повреждения тканей:

   · разрыв I степени - повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;

   · разрыв II степени - помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковичногубчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности [сухожильный центр промежности (centrum perinei) расположен в центре акушерской промежности - посередине между задней спайкой губ и наружным отверстием прямой кишки - в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трёх этажей тазового дна];

   · разрыв III степени - кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);

   · разрыв IV степени - нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).

   По  клиническому течению:

   · угрожающий разрыв промежности - развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей);

   · начавшийся разрыв промежности - появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи;

   · совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III–IV степени - недержание газа и кала.

   Этиология. Факторы, способствующие разрыву промежности: нарушение микроэкологии женских половых органов, кольпит; недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей; неполноценная физическая подготовка к родам; неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода; прорезывание головки при неблагоприятном вставлении; большая окружность головки, её повышенная плотность и низкая способность к изменению формы; некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга), наблюдаются при общеравномерносуженном тазе; оперативные вмешательства в родах.

   При недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки промежность истончается до крайних пределов и рвётся. Выделяют 3 главные причины возникновения разрывов промежности.

   · Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или при рубцовых сужениях после предшествующих разрывов.

   · Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к её разрывам. Акушерские операции (применение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, ручных пособий при тазовом предлежании плода), предполагающие быстрое извлечение плода, проводят с предварительным рассечением промежности (эпизиотомия). Но, несмотря на рассечение промежности и увеличение пространства, при проведении акушерских операций иногда встречается такое осложнение, как продолжение раны от эпизиотомии в разрыв промежности. В этих случаях основным патогенетическим фактором считают слишком быстрое проведение головки. При операции наложения акушерских щипцов разрыву способствует дополнительное увеличение размера головки.

   · Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо. Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода - малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась наименее объёмистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (переднее-головное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода.

   Патогенез. Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определённые пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода всё сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведёт вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.

   Механизм  разрыва промежности (последовательность изменений):

   · в результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;

   · появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отёк кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани);

   · за счёт сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи;

   · снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов;

   · происходит разрыв тканей промежности.

   Клиническая картина. Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности: выпячивание промежности; цианоз; отёк; побледнение. Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребёнка. При осмотре разорванной промежности, как правило, линия разрыва проходит не по средней линии. Для центрального разрыва промежности характерно то, что ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не страдают - рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным - рвётся ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.