Родовой травматизм

   При глубоких разрывах промежности с  переходом на своды влагалища, обильном кровотечении, сложностях при восстановлении целостности тканей необходимо своевременно обратиться к более квалифицированному специалисту — хирургу-гинекологу. При разрывах промежности с повреждением анального сфинктера и стенки прямой кишки и отсутствии опыта в хирургическом лечении данной патологии у ведущего роды врача необходимо привлечь квалифицированного хирурга или проктолога.

   Диагностика

   Физикальное исследование

   Факт  разрыва и степень повреждения  промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности III–IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создаёт сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

   Пример формулировки диагноза:

   Состояние после вторых срочных самопроизвольных родов в заднем виде затылочного предлежания. Разрыв промежности I степени. Осмотр мягких родовых путей.

   Состояние после вторых срочных самопроизвольных в ягодичном предлежании. Перинеотомия, продолжившаяся разрывом промежности III степени. Осмотр мягких родовых путей.

   Лечение. Любой разрыв промежности должен быть зашит, необходимо максимально точно восстановить нормальные анатомические отношения.

   Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности повреждённых тканей путём наложения швов. Лечение проводят после рождения последа. Вследствие частого продления перинеотомии (срединной эпизиотомии) в разрыв промежности III степени, этот метод перестали широко применять, ограничив показания к нему только угрозой разрыва высокой промежности и, иногда, —  преждевременными родами. Стандартная операция при угрозе разрыва промежности или при проведении акушерских операций - срединно-боковая эпизиотомия.

   Показания: нарушение целостности тканей.

   При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь рождения последа. Зашивать разрыв промежности следует сразу после родов, при отсутствии кровотечения можно отсрочить данную манипуляцию, но не более чем на 2 ч после родов.

   Противопоказания: отсутствуют.

   Восстановление  мягких тканей после разрывов промежности проводят в боксе, где происходили роды, при соблюдении всех правил асептики. Оперировать необходимо на рахмановской кровати, при участии операционной сестры, ассистента - врача при разрыве промежности II, III, IV степени, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала:

   · кетгута - для наложения несъёмных глубоких швов;

   · викрила - для восстановления мышц промежности;

   · викрила-рапида - для косметического кожного шва;

   · стерильного шёлка - для поверхностных отдельных швов на кожу.

   Перед наложением швов следует острыми  ножницами обрезать оборванные и размозжённые края раны и разобраться в анатомии разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания восстановились нормальные анатомические отношения.

   Операционное  поле обрабатывают раствором антисептика, обрабатывают руки хирурга, ассистента и операционной сестры.

   Методы  обезболивании:

   · Местная инфильтрационная анестезия.

   · Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

   · Внутривенный наркоз (по показаниям).

   При разрыве I степени лучше использовать местную инфильтрационную анестезию, при разрыве II степени — проводниковую  анестезию, которая позволяет лучше ориентироваться в топографических отношениях разорванных тканей при их сопоставлении.

   Разрыв III–IV степени следует зашивать под  наркозом. Если роды проводились под эпидуральной анестезией, то её продолжают для осмотра и зашивания.

   Главная цель операции - полностью восстановить функции повреждённых органов и тканей.

   При разрыве промежности I степени накладывают  швы на края раны (шёлк или капроаг). При разрыве промежности II степени накладывают швы на мышцы (кетгут, викрил), а затем шёлк или капроаг на кожу промежности и заднюю спайку больших половых губ.

   Зашивание разрывов I–II степени. На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немного в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым тупфером рану, накладывают несколько (2–4, обычно — 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№ 2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шёлк, капроаг) или косметическим внутрикожным швом (викрил–рапид).

   Зашивание разрывов III–IV степени. При разрыве промежности III степени сначала зашивают стенку кишки (кетгут или викрил), двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода, а затем действуют, как при разрыве промежности II степени.

   Зашивание разрыва IV степени - более ответственная операция. Первое условие успешного ушивания разрывов IV степени — точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо определить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, сориентироваться в краях разорванного кишечного жома (m. Sphincter ani). Вся операция состоит из трёх частей.

   · Прежде всего, накладывают швы на мышечный и подслизистый слой прямой кишки, затем восстанавливают сфинктер.

   · Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после этого накладывает швы на промежность, как это было описано.

   · При зашивании мышечного и подслизистого слоя кишки накладывать швы через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуют, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубь раны.

   Осложнения. Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.

   Особенности ведения послеоперационного периода. Необходимо обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2–3 сут, проводить сухую обработку швов на промежности (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зелёным) 3 раза в день до 5 сут. Ведение послеродового периода должно быть активным, что позволяет нормализовать кровообращение, способствует заживлению и формированию рубца. При разрыве промежности I–II степени ходить разрешают через 8–10 ч, сидеть - через 7–10 сут. На 4-е сутки проводят очистительную клизму, на 5-е сутки снимают швы. При разрыве промежности III–IV степени назначают строгую диету для задержки дефекации до 6–7 дней, вазелиновое масло внутрь с первых суток после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день), постельный режим в течение 3 сут. Сидеть разрешают не ранее, чем через 14 дней. Общий стол назначают с 10 дня. На 6-е сутки назначают слабительное, на 7-е — снимают швы.

   Профилактика. К методам профилактики относятся: правильное ведение родов; бережное выполнение акушерских операций; своевременное рассечение промежности при угрозе её разрыва. Показание к разрезу промежности (боковому или срединному) - появление цианоза и отёка тканей, а также признаков обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей). Нарушение целостности тканей требует хирургического лечения. Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию с учётом чувствительности к антибактериальным препаратам.

   Прогноз при своевременном и адекватном хирургическом восстановлении повреждённых тканей родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода благоприятный.

4.4. Гематомы мягких тканей родовых путей

   Большинство гематом в малом тазу развивается  в результате повреждения или разрыва кровеносного сосуда без нарушения целости окружающих тканей. В связи со значительным увеличением эластичности тканей и наличием в малом тазу больших сообщающихся полостей высока вероятность возникновения гематомы после повреждения сосуда. Риск развития гематомы повышается при коагулопатиях.

     Гематомы возникают в клетчатке в области больших половых губ, промежности или околовлагалищной клетчатке. По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход. Обычно гематома образуется после рождения плода, реже — в периоде изгнания.

   Этиология и патогенез. Во время родов может произойти разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в клетчатку наружных половых органов или под слизистую оболочку влагалища. Причинами образования гематом служат, как правило, изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, застой крови), быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой плода, а также проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.). Сосуды малого таза могут повредить предлежащая часть плода, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор. Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии. Гематомы могут образоваться также по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов.

   Клиническая картина. Гематома имеет вид сине-багровой припухлости. При локализации во влагалище она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и болезненность. Отмечают такие клинические симптомы, как боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов. При гематомах родовых путей температура обычно не повышается, в отличие от гематом параметрия. Характерна клиническая картина нарастающей гематомы. Очень быстро одна половина наружных половых органов отекает, приобретая синюшную окраску. Больная ощущает сильную боль вследствие напряжения тканей.

   Кровотечение  в подкожную клетчатку может  быть настолько сильным, что появляются симптомы общей анемии. В некоторых  случаях «опухоль» самопроизвольно вскрывается, и тогда наружу выливается большое количество жидкой и свернувшейся крови.

   Диагностика поверхностных гематом (в области наружных половых органов и клетчатки вокруг нижних отделов влагалища) не вызывает сложностей при осмотре наружных половых органов и мягких тканей родовых путей при помощи зеркал. Образование больших гематом сопровождается болью. В некоторых случаях кровотечение на столько интенсивное, что первым признаков его служит гипотония. Для постановки диагноза необходимо тщательное ректальное и влагалищное исследование, а также пальпация брюшной полости.

   При гипотензии без признаков наружного  кровотечения дифференциальный диагноз проводят с разрывом матки и внутренним кровотечением (проводят УЗИ и диагностическую лапароскопию).

   Пример формулировки диагноза:

   Состояние после первых срочных самопроизвольных родов в переднем виде затылочного  предлежания крупным плодом. Разрыв промежности I степени. Гематома правой боковой стенки влагалища. Осмотр мягких тканей родовых путей.

   Лечение. Тактику лечения гематом вульвы и влагалища определяют, исходя из размеров кровоизлияния. Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной тактикой, положив на гематому пузырь со льдом. Иногда такая гематома вскрывается самопроизвольно наружу. При отсутствии признаком увеличения гематомы, небольших её размерах, возможно консервативное лечение: холод, аскорбиновая кислота+рутозид, менадиона натрия бисульфит, вобэнзим©, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают антибиотики.

   При нарастании гематомы показано оперативное  лечение: вскрытие и лигирование кровоточащего сосуда. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, давящую повязку.

   Инфицированную  гематому вскрывают, тампонируют и  лечат по правилам гнойной хирургии. Гематомы мягких тканей родовых путей вскрывают и опорожняют в условиях бокса, где происходили роды, при участии операционной сестры, ассистента врача, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика. Ввиду высокого риска гипотонии вследствие кровопотери, следует установить инфузионную систему и проводить заместительную терапию.