Родовой травматизм

   Методы  обезболивания: эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах); внутривенный наркоз.

   Гематому  вскрывают по наиболее выступающей, флюктуирующей её поверхности, с учётом анатомии тканей, чтобы после зашивания операции восстановить нормальные анатомические отношения. Скальпелем рассекают ткани над гематомой, вскрывают и опорожняют саму гематому (удаляют сгустки крови), лигируют кровоточащий сосуд. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, а затем давящую повязку.

   Осложнения. Нагноение гематомы.

   Особенности ведения послеоперационного периода. Консервативное лечение: холод, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают антибиотики. Проводят профилактику и лечение анемии. Местное лечение заключается в обработке шва.

   Профилактика. Каждую родильницу, у которой в послеродовом периоде появились необычные боли в малом тазу или в области промежности, необходимо обследовать для исключения гематомы малого таза. Меры профилактики: своевременное рассечение промежности; бережное ведение родов; осторожное применение щипцов и вакуум-экстрактора (инструмент следует вводить во влагалище только под контролем пальцев); тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и восстановления целостности нарушенных тканей.

4.5. Разрывы шейки матки

   Разрывом  шейки матки называют нарушение  её целостности вследствие повреждений  при родовом акте. Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении плода лежат его теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные. Частота разрывов шейки матки в родах встречается у 32,9-90,0% женщин.

   По  механизму повреждения различают  самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные – при операциях вследствие осложненного течения родов.

   Разрывы шейки матки в зависимости  от глубины делят на три степени:

   I степень – разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.

   II степень – разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

   III степень – разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.

   Разрывы шейки матки чаще всего происходят снизу вверх, от наружного зева к  внутреннему, располагаются обычно сбоку (чаще слева) и ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения.

   Рис. 4. Разрыв шейки матки

   1 – клитор, 2 – передняя губа, 3 – задняя губа, 4 – разрыв шейки  матки

   Этиология. Возникновению самопроизвольных разрывов способствуют: ригидность шейки матки (особенно у первородящих старше 30 лет); чрезмерное растяжение краёв зева (крупный плод, разгибательные положения плода); быстрые роды; длительное сдавление шейки матки при узком тазе, ведущее к нарушению питания тканей. Насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативных родах.

   Патогенез. Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краёв зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением. При патологических родах могут возникать разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением.

   Клиническая картина и диагностика. Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.

   Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов. Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бывает затруднена. Поэтому некоторые авторы предлагают проводить осмотр шейки матки с иссечением некротизированных тканей и зашиванием разрывов через 6-24-48 часов после родов (отсроченные швы).

   Лечение. Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

   Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные  узловые швы кетгутом через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва.

   В связи с плохими условиями  для заживления (лохии, инфекция, отек и размозжение тканей) швы на шейке  матки довольно часто заживают вторичным натяжением. Поэтому предлагают различные модификации швов на шейку матки (однорядные, непрерывные кетгутовые швы, двухрядные, отдельные кетгутовые швы), различный шовный материал (хромированный кетгут, викрил).

   Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.

   Профилактика. Бережное, рациональное ведение родов: адекватное обезболивание и применение достаточного количества спазмолитических средств; предупреждение преждевременных потуг; своевременная диагностика ущемления шейки матки; осторожное применение утеротонических препаратов; бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий выполнение влагалищныхродоразрешающих операций.

4.6. Разрывы матки

   Разрывом  матки называют нарушение целостности  её стенок.

   Разрыв  матки - тяжелейшее осложнение беременности и родов. По данным различных авторов, разрывы матки возникают в 0,100-0,005% всех родов. При беременности разрывы матки бывают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1% всех разрывов.

   Классификация. Разрывы матки могут возникать как самопроизвольно, так и в результате постороннего вмешательства. Самопроизвольные разрывы возникают чаще и связаны с морфологическими изменениями стенки матки, наличием механического препятствия при родоразрешении или с сочетанием перечисленных факторов. Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях, а также при сочетании насильственного фактора и морфологических изменений стенки матки.

   По  характеру повреждения различают:

   · полный разрыв матки (проникающий) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;

   · неполный - не проникает в брюшную полость.

   В случае неполного разрыва нарушаются слизистая и мышечная оболочки матки, а брюшинный покров остаётся неповрежденным. Вследствие неполного разрыва матки образуются гематомы параметрия.

   Наиболее  часто разрывы матки происходят в нижнем сегменте. Типичная локализация  неполных разрывов матки - передняя и боковая стенка нижнего сегмента. В теле и в дне матки разрывы, как правило, происходят по рубцу после операции или перфорации во время аборта. В ряде случаев (при поперечном положении плода) происходит отрыв матки от сводов влагалища. В случае полного отрыва разрыв проникает в брюшную полость. При повреждении только стенки влагалища разрыв проникает в забрюшинное пространство.

Рис. 5. Разрывы матки

а – полный разрыв матки: 1 – кишечник, 2 – тело матки, 3 – верхний край разрыва, 4 – нижний край разрыва, 5 – кровь в брюшной полости.

б – неполный разрыв матки: 1 – тело матки, 2 – разрыв нижнего сегмента, 3 – гематома, 4 -  брюшина. 

   Этиология и патогенез.

   Причиной  разрыва матки может быть несоответствие головки плода и таза матери (разгибательные положения плода, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод). Разрыв матки может произойти при поперечном положении плода, рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазу, препятствующей продвижению плода.

   Разрывы матки при несоразмерности предлежащей  части плода и таза происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полном открытии шейки матки и локализуются в нижнем её сегменте. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки всё более уменьшается и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция).

   Перерастяжение  нижнего сегмента и разрыв матки  особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместилась за головку плода и защемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к ещё большему перерастяжению нижнего сегмента за счёт сокращающихся мышц тела матки. Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки превышает максимально возможную для данной мышцы, в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При неполном разрыве матки образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации по-вреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке (серозный покров не повреждён). При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве её от сводов влагалища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь.

   Наиболее  частая причина разрыва матки - патологические изменения её стенки воспалительного или рубцового характера. При значительном расширении показаний к операции кесарево сечение наличие рубца на матке имеет особое значение. Частота разрывов матки по рубцу в родах достигает 3,4%, перинатальная смертность - 2,8–4,7%.

   Промежуток  времени между кесаревым сечением и наступлением последующей беременности существенно не влияет на процессы формирования рубца на матке и выбор метода родоразрешения. И всё же, большинство акушеров считают, что после перенесённого кесарева сечения до наступления беременности и родов целесообразно подождать 2–3 года.

   Оценка  состояния рубца на матке во время  беременности

   Практически единственный метод исследования состояния  рубца на матке во время беременности — ультразвуковое исследование, наиболее информативное после 35 нед беременности. Максимальную информацию можно получить при использовании прибора, оснащённого влагалищным датчиком.

   К несостоятельным относят рубцы:

   · общей толщиной менее 5 мм

   · с отдельными участками истончения до 3 мм и меньше;

   · гетерогенные, с большим количеством акустических уплотнений (свидетельствует о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки).

   Клиническая картина. Разрыв матки при несоответствии таза и головки

   По  клинической картине различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

   Угрожающий  разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Типичная клиническая картина угрожающего разрыва матки не представляет трудностей для диагностики. Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и тщательного наблюдения за течением родов. Затяжные роды у повторнородящей после излития околоплодных вод должны вызвать настороженность у врача, особенно при крупном размере плода.

   Симптомы  угрожающего разрыва матки: