Автор: Пользователь скрыл имя, 19 Февраля 2013 в 11:43, реферат
По заболеваемости в различных странах и регионах мира рак пред¬стательной железы занимает 4-е место в структуре онкологической патологии. В США рак предстательной железы в последние годы ус¬тойчиво занимает 1-е место (29%) в структуре заболеваемости среди
Правильно выполненная трансуретральная резекция служит адек¬ватным методом лечения многих поверхностных злокачественных но¬вообразований мочевого пузыря. Рецидивы поверхностного рака мо¬чевого пузыря после такого лечения возникают у 50% пациентов. При этом примерно 50% рецидивов возникает в первый год. Выделяют три основные причины частого рецидивирования.
• Диффузный характер неопластических изменений слизистой обо¬лочки и наличие недиагностированных очагов Tis.
• Возможность имплантации
злокачественных клеток во время
внут-рипузырного
• Биологические свойства опухоли: большинство рецидивов возника¬ет в течение года наблюдения, и каждый последующий рецидив обладает всё большим потенциалом к снижению дифференцировки и инвазии мышечного слоя.
Радикальная цистэктомия
с деривацией мочи в сегмент кишечни¬ка
— основной метод лечения при
раке мочевого пузыря II—III ста¬дии (Т2а,Ь
ТЗа.Ь T4aN0M0). Это вмешательство включает
выполне¬ние
В настоящее время используют несколько вариантов деривации мочи после цистэктомии.
• Формирование мочевого резервуара из отключённого сегмента киш¬ки с выведением кишечной стомы (кишечного кондуита) или с ме¬ханизмом удержания мочи (гетеротопический резервуар).
• Формирование мочевого резервуара из отключённых сегментов тон¬кой или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анас¬томоза (ортотопический мочевой резервуар).
• Выведение мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия).
• Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.
• Формирование ректального мочевого пузыря.
Имплантация мочеточников на кожу может осложниться восходя¬щей инфекцией и пиелонефритом, Рубцовым стенозом стомы, под¬теканием мочи и мацерацией кожи. При пересадке мочеточников в
кишечник также не удаётся избежать восходящей инфекции, пиело¬нефрита с исходом в ХПН, гиперхлоремического ацидоза. Наиболее
благоприятные результаты получают при формировании искусствен¬ного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толс¬той кишки, когда кишку анастомозируют с мочеиспускательным ка¬налом (ортотопическая пластика мочевого пузыря). При этом через
некоторое время после
операции в большинстве случаев
удаётся до¬биться функции
Своевременное выполнение радикальной цистэктомии позволя¬ет добиться хороших результатов. 5-летняя выживаемость при раке рТ2а,Ь достигает 50—72%, при рТЗа,Ь — 18—30%. При метастатичес¬ком поражении лимфатических узлов — 23-31%. Послеоперационная летальность в настоящее время в ведущих клиниках не превышает 1,2—3%. Показания к органосохраняющим операциям при инвазив-ном раке мочевого пузыря приведены ниже.
• Солитарные опухоли на боковых, задней или передней стенках ор¬гана.
• Отсутствие дополнительных очагов неинвазивного рака.
• Наличие противопоказаний к радикальной цистэктомии.
Лучевая терапия. В России и США при инвазивном раке мочевого пузыря предпочитают радикальное хирургическое лечение, а в странах Западной Европы. Великобритании чаше используют консервативные методы. При этом назначают стандартное облучение в дозе 50—65 Гр.
Наилучшие результаты получают у больных, которым до облучения
выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. Полной ре¬миссии при Т2~ТЗа достигают в 50—70% случаев, при ТЗв~Т4а — в
40—50%. 5-летняя выживаемость
больных переходно-клеточным
При выявлении паравезикального опухолевого конгломерата более
5 см в диаметре проведение
дистанционной лучевой терапии
с лечеб¬ной целью
режиме классического фракционирования не удовлетворительны, оп¬равданы попытки органосохраняюшего лечения с предоперационной
дистанционной лучевой терапией в дозе 44 Гр. После резекции моче¬вого пузыря проводят имплантацию ирридиевых источников в ложе опухоли. Выживаемость больных в течении 5 лет после такого лечения
при рТ1 составляет 77%, при рТ2 — 63%. при рТ4 —47%.
Химиотерапия. К основным методам профилактики рецидивов и. при определённых показаниях, лечения поверхностного рака относят внутрипузырную химиотерапию, внутрипузырную иммунотерапию и
фотодинамическую терапию.
Для проведения внутрипузырной химиотерапии использовали раз¬личные вещества и лекарственные средства: серебро, трихлоруксусную кислоту, тиотепа, дактиномицин. фторурацил. маннитол. метотрексат.
митомицин, вакцину БЦЖ, доксорубицин,
блеомицин. Некоторые из них широко
применяют в клинической
В проспективных
Митомицин и вакцину БЦЖ
можно применять для
Основным противопоказанием для первого введения вакцины БЦЖ
в мочевой пузырь после операции, кроме ранее перенесённой тубер¬кулёзной инфекции или гиперчувствительности к препарату, служит продолжающаяся макрогематурия после трансуретральной резекции. Минимальный срок после операции, по истечении которого можно начинать лечение, составляет 2 нед. Стандартной дозы, как и обще¬принятой схемы внутрипузырного введения вакцины, нет. Доза вак¬цины БЦЖ для однократной инсталляции варьирует от 60 до 150 мг.
Осложнения терапии вакциной БЦЖ обусловлены местным и сис¬темным действием вакцины. Более чем в 60% случаев развивается цистит. Первые признаки данного осложнения возникают через 2— 4 ч после внутрипузырного введения препарата, максимальные про¬явления развиваются через 6—10 ч после инсталляции, и постепенное угасание клинической картины отмечают через 1-2 сут.
Совместное применение химиотерапевтических внутрипузырных лекарственных средств и БЦЖ также даёт хорошие результаты. Для
комбинированной терапии используют доксорубицин, митомицин, эпирубицин, гемцитабин.
Широко используют внутрипузырную иммунотерапию, основан¬ную на применении рекомбинантных или нативных цитокинов (ин¬терферон, ИЛ).
Для лечения и профилактики рецидивов поверхностного рака моче¬вого пузыря широко используют фотодинамическую терапию. Полной
регрессии опухоли при применении фотодинамической терапии в ле¬чебном режиме можно достигнуть в 60—83% случаев.
Системную химиотерапию чаще используют в комбинации с облу¬чением и операцией, но она также может быть использована в качест¬ве самостоятельного метода лечения при диссеминированном процес¬се. Следует признать, что до настоящего времени спектр эффективных противоопухолевых препаратов при раке мочевого пузыря ограничен.
Традиционно применяют сочетание метотрексата, винбластина, док-сорубицина. цисплатина. Эффективность этой схемы у больных с генерализованными формами рака составляет около 40%. Медиана выживаемости при этом равна 12,5 мес. Следует учесть, что интен¬сивная химиотерапия у 85% больных приводит к развитию реакций и
осложнений. Миелосупрессия возникает в 38% случаев, нефротоксич-
ность — у 36% больных, рвота — у 76%.
Наиболее перспективным сочетанием цитостатиков у больных с местно-распространёнными и генерализованными формами рака счи¬тают комбинацию гемцитабина и цисплатина. У всех больных отмеча¬ют симптоматический эффект. Прекращение гематурии регистрируют уже после первого курса химиотерапии. У 77% больных с метастазами в костях исчезают боли, улучшается качество жизни. Обшая эффек¬тивность схемы составляет 41—61,7%.
Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение
Исходы. Рецидивы после резекций мочевого пузыря возникают в среднем у 60% больных, в связи с чем экономные операции чаще
дополняют лучевой терапией или системной химиотерапией. 5-летняя
выживаемость после выполнения органосохраняющих операций варь¬ирует от 35 до 60%.
Диспансерное наблюдение. Важным условием благоприятного исхода радикального лечения служит систематическое наблюдение за боль¬ными раком мочевого пузыря. Эти опухоли склонны к рецидивам. иногда в отдалённом периоде после регистрации полной ремиссии. Больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопи-ческий контроль: каждые 3 мес в течение первого года, затем 2 раза в год. При раннем выявлении рецидива болезни можно провести эф-фективное повторное лечение.
Особое внимание следует уделять больным, перенёсшим цистэк-
томию независимо от способа деривации мочи. При пересадке моче¬точников в сигмовидную кишку необходимо своевременное лечение
пиелонефрита, активный контроль каждые 2 мес в течение первых
двух лет после операции.
Профилактика
Первичная профилактика. К мерам первичной профилактики отно¬сят следующие.
• Соблюдение оптимального режима работы и техники безопасности при обращении с красителями, химическими агентами, источника¬ми ионизирующей радиации.
• Потребление достаточного количества жидкости.
• Отказ от вредной привычки передерживать мочу.
• Прекращение курения.
Вторичная профилактика. Вторичная
профилактика заключается в своевременном
лечении урологических
пузыря с регулярным эндоскопическим контролем.