Рак предстательной железы

Автор: Пользователь скрыл имя, 19 Февраля 2013 в 11:43, реферат

Описание работы

По заболеваемости в различных странах и регионах мира рак пред¬стательной железы занимает 4-е место в структуре онкологической патологии. В США рак предстательной железы в последние годы ус¬тойчиво занимает 1-е место (29%) в структуре заболеваемости среди

Работа содержит 1 файл

рак мочевыводюсистемы.docx

— 63.39 Кб (Скачать)

Правильно выполненная трансуретральная резекция служит адек¬ватным методом  лечения многих поверхностных злокачественных  но¬вообразований мочевого пузыря. Рецидивы поверхностного рака мо¬чевого пузыря после такого лечения возникают  у 50% пациентов. При этом примерно 50% рецидивов возникает в первый год. Выделяют три основные причины  частого рецидивирования.

• Диффузный характер неопластических  изменений слизистой обо¬лочки  и наличие недиагностированных  очагов Tis.

• Возможность имплантации  злокачественных клеток во время  внут-рипузырного вмешательства.

• Биологические свойства опухоли: большинство рецидивов  возника¬ет в течение года наблюдения, и каждый последующий рецидив  обладает всё большим потенциалом  к снижению дифференцировки и  инвазии мышечного слоя.

Радикальная цистэктомия  с деривацией мочи в сегмент кишечни¬ка — основной метод лечения при  раке мочевого пузыря II—III ста¬дии (Т2а,Ь  ТЗа.Ь T4aN0M0). Это вмешательство включает выполне¬ние цистпростатвезикулэктомии  у мужчин. У женщин единым блоком удаляют мочевой пузырь, яичники, маточные трубы, матку, уретру и переднюю стенку влагалища. Радикальная цистэктомия  сопровожда¬ется подвздошно-обтураторной лимфодиссекцией.

В настоящее время используют несколько вариантов деривации  мочи после цистэктомии.

• Формирование мочевого резервуара из отключённого сегмента киш¬ки с  выведением кишечной стомы (кишечного  кондуита) или с ме¬ханизмом удержания  мочи (гетеротопический резервуар).

• Формирование мочевого резервуара из отключённых сегментов тон¬кой  или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анас¬томоза (ортотопический мочевой резервуар).

• Выведение мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия).

• Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

• Формирование ректального  мочевого пузыря.

Имплантация мочеточников на кожу может осложниться восходя¬щей  инфекцией и пиелонефритом, Рубцовым стенозом стомы, под¬теканием мочи и  мацерацией кожи. При пересадке мочеточников в

кишечник также не удаётся  избежать восходящей инфекции, пиело¬нефрита  с исходом в ХПН, гиперхлоремического  ацидоза. Наиболее

благоприятные результаты получают при формировании искусствен¬ного  мочевого пузыря из изолированных сегментов  тонкой или толс¬той кишки, когда  кишку анастомозируют с мочеиспускательным ка¬налом (ортотопическая пластика мочевого пузыря). При этом через

некоторое время после  операции в большинстве случаев  удаётся до¬биться функции удерживания  и регулирования мочеиспускания мыш¬цами тазового дна и брюшной  стенки.

Своевременное выполнение радикальной  цистэктомии позволя¬ет добиться хороших  результатов. 5-летняя выживаемость при  раке рТ2а,Ь достигает 50—72%, при рТЗа,Ь  — 18—30%. При метастатичес¬ком поражении  лимфатических узлов — 23-31%. Послеоперационная  летальность в настоящее время  в ведущих клиниках не превышает 1,2—3%. Показания к органосохраняющим  операциям при инвазив-ном раке мочевого пузыря приведены ниже.

• Солитарные опухоли на боковых, задней или передней стенках  ор¬гана.

• Отсутствие дополнительных очагов неинвазивного рака.

• Наличие противопоказаний к радикальной цистэктомии.

Лучевая терапия. В России и США при инвазивном раке мочевого пузыря предпочитают радикальное хирургическое  лечение, а в странах Западной Европы. Великобритании чаше используют консервативные методы. При этом назначают  стандартное облучение в дозе 50—65 Гр.

Наилучшие результаты получают у больных, которым до облучения

выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. Полной ре¬миссии  при Т2~ТЗа достигают в 50—70% случаев, при ТЗв~Т4а — в

40—50%. 5-летняя выживаемость  больных переходно-клеточным ра¬ком  при использовании дистанционной  лучевой терапии при Т2 со¬ставляет  30-50%, при ТЗ - 15-35%, при Т4 — до 10%.

При выявлении паравезикального опухолевого конгломерата более

5 см в диаметре проведение  дистанционной лучевой терапии  с лечеб¬ной целью нецелесообразно.  Поскольку результаты лучевой  терапии в

режиме классического  фракционирования не удовлетворительны, оп¬равданы попытки органосохраняюшего лечения с предоперационной

дистанционной лучевой терапией в дозе 44 Гр. После резекции моче¬вого  пузыря проводят имплантацию ирридиевых источников в ложе опухоли. Выживаемость больных в течении 5 лет после  такого лечения

при рТ1 составляет 77%, при  рТ2 — 63%. при рТ4 —47%.

Химиотерапия. К основным методам профилактики рецидивов  и. при определённых показаниях, лечения поверхностного рака относят внутрипузырную химиотерапию, внутрипузырную иммунотерапию и

фотодинамическую терапию.

Для проведения внутрипузырной химиотерапии использовали раз¬личные вещества и лекарственные средства: серебро, трихлоруксусную кислоту, тиотепа, дактиномицин. фторурацил. маннитол. метотрексат.

митомицин, вакцину БЦЖ, доксорубицин, блеомицин. Некоторые из них широко применяют в клинической практике до настоящего време¬ни. Однако наиболее изученными и часто используемыми  лекарствен¬ными средствами считают  митомицин, доксорубицин, эпирубицин.

В проспективных рандомизированных  исследованиях не выявлено преимущества краткосрочных ранних инсталляций (первую инстал¬ляцию выполняют не позднее чем через 24 ч после  трансуретральной резекции) или продолжительных (6 мес и более) внутрипузырных вве¬дений  при начале лечения не ранее чем  через 7 сут после операции.

Митомицин и вакцину БЦЖ  можно применять для внутрипузыр-ной  терапии в качестве мероприятий  первой линии при опухолях низ¬кой  и средней степени злокачественности, но при распространённос¬ти T1G3 или Tis предпочтение следует отдавать БЦЖ.

Основным противопоказанием  для первого введения вакцины  БЦЖ

в мочевой пузырь после  операции, кроме ранее перенесённой тубер¬кулёзной инфекции или гиперчувствительности  к препарату, служит продолжающаяся макрогематурия после трансуретральной резекции. Минимальный срок после  операции, по истечении которого можно  начинать лечение, составляет 2 нед. Стандартной  дозы, как и обще¬принятой схемы  внутрипузырного введения вакцины, нет. Доза вак¬цины БЦЖ для однократной  инсталляции варьирует от 60 до 150 мг.

Осложнения терапии вакциной БЦЖ обусловлены местным и  сис¬темным действием вакцины. Более  чем в 60% случаев развивается цистит. Первые признаки данного осложнения возникают через 2— 4 ч после внутрипузырного  введения препарата, максимальные про¬явления  развиваются через 6—10 ч после  инсталляции, и постепенное угасание клинической картины отмечают через 1-2 сут.

Совместное применение химиотерапевтических внутрипузырных лекарственных средств  и БЦЖ также даёт хорошие результаты. Для

комбинированной терапии  используют доксорубицин, митомицин, эпирубицин, гемцитабин.

Широко используют внутрипузырную иммунотерапию, основан¬ную на применении рекомбинантных или нативных цитокинов (ин¬терферон, ИЛ).

Для лечения и профилактики рецидивов поверхностного рака моче¬вого  пузыря широко используют фотодинамическую терапию. Полной

регрессии опухоли при  применении фотодинамической терапии  в ле¬чебном режиме можно достигнуть в 60—83% случаев.

Системную химиотерапию чаще используют в комбинации с облу¬чением  и операцией, но она также может  быть использована в качест¬ве самостоятельного метода лечения при диссеминированном  процес¬се. Следует признать, что  до настоящего времени спектр эффективных  противоопухолевых препаратов при  раке мочевого пузыря ограничен.

Традиционно применяют сочетание  метотрексата, винбластина, док-сорубицина. цисплатина. Эффективность этой схемы  у больных с генерализованными  формами рака составляет около 40%. Медиана  выживаемости при этом равна 12,5 мес. Следует учесть, что интен¬сивная химиотерапия у 85% больных приводит к развитию реакций и

осложнений. Миелосупрессия возникает в 38% случаев, нефротоксич-

ность — у 36% больных, рвота  — у 76%.

Наиболее перспективным  сочетанием цитостатиков у больных  с местно-распространёнными и  генерализованными формами рака счи¬тают комбинацию гемцитабина и  цисплатина. У всех больных отмеча¬ют  симптоматический эффект. Прекращение  гематурии регистрируют уже после  первого курса химиотерапии. У 77% больных с метастазами в костях исчезают боли, улучшается качество жизни. Обшая эффек¬тивность схемы составляет 41—61,7%.

 

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

Исходы. Рецидивы после резекций мочевого пузыря возникают в среднем  у 60% больных, в связи с чем экономные  операции чаще

дополняют лучевой терапией или системной химиотерапией. 5-летняя

выживаемость после выполнения органосохраняющих операций варь¬ирует от 35 до 60%.

Диспансерное наблюдение. Важным условием благоприятного исхода радикального лечения служит систематическое  наблюдение за боль¬ными раком мочевого пузыря. Эти опухоли склонны к  рецидивам. иногда в отдалённом периоде  после регистрации полной ремиссии. Больным в течение всей жизни  необходим регулярный цистоскопи-ческий контроль: каждые 3 мес в течение  первого года, затем 2 раза в год. При раннем выявлении рецидива болезни  можно провести эф-фективное повторное  лечение.

Особое внимание следует  уделять больным, перенёсшим цистэк-

томию независимо от способа  деривации мочи. При пересадке  моче¬точников в сигмовидную  кишку необходимо своевременное  лечение

пиелонефрита, активный контроль каждые 2 мес в течение первых

двух лет после операции.

 

Профилактика

Первичная профилактика. К  мерам первичной профилактики отно¬сят следующие.

• Соблюдение оптимального режима работы и техники безопасности при обращении с красителями, химическими агентами, источника¬ми ионизирующей радиации.

 

• Потребление достаточного количества жидкости.

• Отказ от вредной привычки передерживать мочу.

• Прекращение курения.

Вторичная профилактика. Вторичная  профилактика заключается в своевременном  лечении урологических заболеваний. Необходима са¬нация очагов предраковых  изменений слизистой оболочки мочевого

пузыря с регулярным эндоскопическим  контролем.


Информация о работе Рак предстательной железы