Рак предстательной железы

• Местно-распространённый рак предстательной железы (ТЗ— T4N0M0) в качестве самостоятельного лечения  или неоадъювант-ной и адъювантной  терапии в сочетании с хирургическим  или лу¬чевым лечением.

• Метастатический рак  предстательной железы (n—T4N1M0, T4N0M1).

В настоящее время применяют  следующие агонисты лютеинизиру-ющего  рилизинг-гормона.

• Гозерелин по 3,6 мг под  кожу передней брюшной стенки 1 раз  в

28 сут или 10,8 мг под  кожу передней брюшной стенки 1 раз в

84 сут.

• Лейпрорелин в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 сут.

• Трипторелин по 3,75 мг в/м 1 раз в 28 сут.

• Бусерелин по 3,75 мг в/м 1 раз в 28 сут.

Лечение агонистами рилизинг-гормона  лютеинизирующего гормо¬на проводят длительно  до развития рефрактерности к гормональной

терапии.

Эстрогены

В основе механизма действия эстрогенов лежит блокирование по

механизму обратной связи  синтеза лютеинизирующего и фолликуло-стимулирующего гормонов, что сопровождается снижением  концент¬рации тестостерона в крови. Кроме того, эстрогены обладают прямым

ингибирующим действием  на яички. Выраженное побочное действие

(особенно сердечно-сосудистая  токсичность) существенно ограничи¬вает  применение эстрогенов в клинической  практике. Показания к применению  эстрогенов:

• отдалённые метастазы;

• 2-я линия гормонотерапии после прогрессировать опухоли  на фоне орхидэктомии, лечения агонистами лютеинизирующего рилизинг-гормона  или антиандрогенами.

Наиболее эффективным  препаратом из группы эстрогенов считают  диэтилстильбэстрол в дозе I мг или 3 мг ежедневно в/м. Пероральное применение лекарственных средств и назначение дозы 5 мг/сут при¬водит к более  высокой кардиоваскулярной токсичности.

Антиандрогены

К группе антиандрогенных  лекарственных средств относят  стероид¬ные и нестероидные антиандрогены.

В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках предста¬тельной железы, но и центральное прогестиноподобное действие.

Оно приводит к снижению концентрации тестостерона, дигидротесто-стерона  и рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона в крови. К стероидным антиадрогенам относят ципротерон, мегестрол и хлор-мадинон.

Ципротерон назначают  либо в комбинации с орхидэктомией  или с агонистами рилизинг-гормона  лютеинизирующего гормона в дозе 100—150 мг, либо в режиме монотерапии  по 250—300 мг внутрь еже¬дневно.

К нестероидным антиандрогенным  лекарственным средствам отно¬сят флутамид, нилутамид, бикалутамид.

Показания к назначению антиандрогенов.

• Локализованный рак предстательной железы (Т1— T2N0M0) при не¬возможности проведения радикального лечения.

• Местно-распространённый рак предстательной железы (ТЗ— T4N0M0) в качестве самостоятельно лечения  или адъювантной те¬рапии после  хирургического или лучевого лечения.

• Рак предстательной железы с отдалёнными метастазами (Т1 —

T4N1M0, T4N0M1).

Гормональные препараты  других классов

Кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Кетоконазол применяют  в качестве 2-й линии гормональной терапии рака предстательной железы с отдалён¬ными метастазами на фоне прогрессировать процесса после  про¬ведения максимальной андрогеновой блокады. Препараты назначают внутрь в дозе 400 мг 3 раза в сутки. Лечение  необходимо проводить под контролем  функций печени и в сочетании  с гидрокортизоном для

профилактики надпочечниковой  недостаточности.

Для лечения, рефрактерного  к гормонам рака предстательной же¬лезы, применяют также монохимиотерапию и полихимиотерапию в различных  режимах. Наиболее перспективен эстрамустин  — химичес¬кое соединение эстрадиола и азотистого иприта. В организме  больно¬го эстрамустин подвергается дефосфорилированию и биотрансфор-мируется в активные метаболиты, оказывающие  цитостатический и

эстрогенный эффекты. Терапию  эстрамустином начинают обычно с  внутривенных инфузий в дозе 300—450 мг/сут, затем назначают перо-

ральный приём в дозе 560—840 мг/сут. Лечение проводят до признаков

прогрессирования опухоли.

Для проведения химиотерапии, рефрактерной к гормонам рака предстательной железы, применяют также другие цитостатические  препараты: винбластин. этопозид, паклитаксел. доцетаксел, циспла-

тин. доксорубицин. митоксантрон.

Тщательное динамическое наблюдение можно проводить в  следую¬щих случаях.

• Локализованный рак предстательной железы (Tla—T2bN0M0).

• Ожидаемая продолжительность  жизни больного менее 10 лет (при TIaGl-G2 менее 15 лет).

• Высокодифференцированная опухоль.

• Тяжёлые сопутствующие  заболевания.

10-летняя выживаемость  у больных с высокодифференцированны-ми  и умеренно дифференцированными  формами рака предстательной  железы составляет 87%, а у больных  с низкодифференцированны-

ми — 34%. Риск смерти от рака предстательной железы при проведе¬нии  тщательного динамического наблюдения в различных возрастных группах  составляет при оценке в 2-4 балла  по шкале Глиссона -4-7%, 5 баллов - 6-11%, 6 баллов - 18-30%, 7 баллов - 42-70%,

8-10 баллов - 67-80%.

При появлении признаков  прогрессирования опухолевого процесса назначают гормональное лечение. Пациента следует информировать о том, что немедленное начало гормонотерапии рака предстательной железы приводит к лучшим отдалённым результатам, чем  при отсро¬ченном начале лечения.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

Прогноз при раке предстательной железы зависит от стадии болез¬ни, степени дифференцировки опухоли  и уровня ПСА. При раке I— II стадии после радикальной простатэктомии и лучевой терапии 5 лет живут  без рецидива 70—90% больных, а общая  выживаемость составля¬ет 85-97%. При  выявлении отдалённых метастазов средний  период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24—36 мес.

Диспансерное наблюдение. Через 2 мес после радикальной  простат-эктомии концентрация ПСА  в крови должна нормализоваться. После

облучения по радикальной  программе уровень ПСА достигает 1 нг/мл

по прошествии 16 мес.

Наблюдение за больными после  проведённого лечения включает

следующие мероприятия.

• Определение концентрации ПСА, пальцевое ректальное исследование и стандартное клиническое обследование каждые 3 мес в течение пер¬вого года, каждые 6 мес на протяжении до 3 лет и далее ежегодно.

• Повышение содержания ПСА  после радикальной простатэктомии

более 0,2 нг/мл может свидетельствовать  о рецидиве заболевания.

• Пальпируемый плотный узел и рост концентрации ПСА свидетель¬ствуют о развитии местного рецидива.

• Биопсия под контролем  трансректального УЗИ рецидивной опухоли  показана, если планируется 2-я линия  радикального лечения.

• При болях в костях показана остсосцинтиграфия (независимо от со¬держания ПСА в крови).

 

Профилактика

Первичная профилактика. Специфическая  профилактика рака предстательной железы недостаточно разработана. В некоторых  ис¬следованиях выявлена положительная роль финастерида (ингибитор 5а-редуктазы), соевых продуктов, ликопина, селена, витамина А в

профилактике данного  заболевания. Рекомендовано проводить  следу¬ющие мероприятия.

• Снижение калорийности пищи, преимущественно благодаря умень¬шению  количества животных жиров.

• Увеличение в рационе  растительных продуктов (свежей зелени,

фруктов, овощей).

• Уменьшение потребления  раздражающей пищи (большого количес¬тва  специй, кофе, алкоголя и др.).

• Ограничение жидкости перед  сном (профилактика переполнения

мочевого пузыря).

• Повышенная физическая активность.

Скрининг рака предстательной железы проводят, основываясь на

определении концентрации ПСА  в крови и пальцевом ректальном исследовании. Обследование может приводить  к ложно-положитель¬ным результатам  и избыточному лечению по поводу бессимптомного рака предстательной железы (латентная форма, не угрожающая жизни  больного). Проведение исследований, направленных на раннюю диа¬гностику этого заболевания, следует обсуждать с больным.

Вторичная профилактика. Вторичная  профилактика заключается в

своевременном лечении заболеваний  предстательной железы, коррек¬ции гормонального  дисбаланса.

 

14.2. РАК ПОЧКИ

Рак почки — злокачественная  опухоль эпителиального происхожде¬ния из паренхимы почки.

МКБ-10. С64 Злокачественное  новообразование почки.

В XIX веке рак паренхимы  почки называли опухолью Гравитца. В начале XX века опухоль стали  называть гипернефромой, или гипер-

нефроидным раком, затем  аденокарциномой почки. В настоящее  вре¬мя используют термин «почечно-клеточный  рак», или «рак почки».

 

Эпидемиология

Опухоли почки у взрослых составляют 2,7% в структуре всех злока¬чественных новообразований. Мужчины страдают этим заболеванием

в 2 раза чаще женщин. Наиболее часто рак почки выявляют в  возрасте

55-75 лет. Существенных различий  в географическом распределении

опухолей почки не отмечено. В России рак почки занимает первое место в структуре онкологической патологии мочевыводящих путей.

Заболеваемость в 2005 г. составила 11 случаев на 100 000 населения.

По темпам среднегодового прироста в России эта опухоль  занимает

3-е место (4,12% в год).

 

Этиология и патогенез

• Риск появления рака почки  у курильщиков (независимо от пола) возрастает на 30—60% по сравнению с  некурящим населением.

• В экспериментах опухоль  почки возникает под воздействием эстро¬генов или антрахинолина. Изменение гормонального фона может

способствовать появлению  рака почки.

• В злокачественных клетках  при раке почки возникают делеции  и транслокации хромосом преимущественно  в коротком плече хр. 3.

• В 1% случаев наблюдают  семейные опухоли почек, развивающиеся  в молодом возрасте, часто проявляющиеся  двусторонним поражени¬ем и мультицентричным ростом.

• Почечно-клеточный рак  — симптом болезни фон Клиппеля—Линдау (сочетание с висцеральными гемангиомами и кистами), шишковид¬ного склероза и др.

• Ожирение сопровождается повышением риска рака почки на 20%.

Лица, получавшие мочегонные средства, фенацетинсодержащие

анальгетики и амфетамин  по различным показаниям, несколько  чаще страдают раком почки.

 

Классификация

Гистологическая

• Светлоклеточный рак (гипернефрома). Эту форму рака почки обна¬руживают  в 70—80% случаев. У 3% больных выявляют двустороннее поражение почек. При  размере опухолевого узла до 4 см в диаметре только в 30% случаев псевдокапсула  остаётся интактной — в осталь¬ных случаях развивается микроинвазия окружающей паренхимы. Большие опухолевые узлы содержат очаги некроза, кровоизлияний  и обызвествления. Для опухоли  этого типа более характерно пора-жение  почечной и нижней полой вены. Из-за большого содержания липидов и гликогена  опухоль имеет золотисто-жёлтую окраску.

• Гранулярно-клеточный рак.

• Хромофобно-клеточный рак  развивается из эпителия дистальных из¬витых канальцев. Опухоль имеет  наиболее благоприятный прогноз.

• Веретеноклеточный рак  характеризуется агрессивным течением и

неблагоприятным прогнозом

• Почечно-клеточный рак. связанный с кистой.

• Папиллярный рак выявляют в 10% случаев. Для этого типа опухо¬ли наиболее характерны множественность  зачатков и двустороннее поражение  почек.

В 40% случаев злокачественные  новообразования почек имеют  сме¬шанное строение. Рак почки может  поражать любые её сегменты и расти  как в сторону фиброзной капсулы, растягивая её и деформируя почку, так  и в сторону чашечно-лоханочной системы с частичным или полным её заполнением. Опухоль метастазирует  гематогенным и лимфогенным путём, наиболее часто поражается лёгкие, кости, реже печень.

TN М-классификация

• Т — первичная опухоль.

- ТХ — первичная опухоль  не может быть оценена.

— ТО — нет данных о  первичной опухоли.

— Т1а — опухоль не более 4 см в наибольшем измерении, ограни¬ченная  почечной тканью.

— Tib — опухоль более 4, но не превышает 7 см в наибольшем из¬мерении, ограниченная почечной тканью.

— Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная

почечной тканью.

— ТЗ — опухоль с вовлечением  крупных вен либо с инвазией над¬почечника  или окружающих тканей, но не выходящая  за пределы

периренальной фасции Герота.

- ТЗа — опухолевая инвазия  надпочечника или паранефральной

клетчатки в пределах фасции Герота.

- ТЗЬ — опухоль распространяется  в почечную вену или нижнюю

полую вену ниже диафрагмы.

- ТЗс — опухоль с  поражением нижней полой вены  выше диа¬фрагмы.

— Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические  узлы: поясничные лимфатические

узлы (латероаортальные, преаортальные, ретроаортальные, латеро-кавальные, прекавальные, ретрокавальные, интераортокавальные,

лимфатические узлы ворот  почки).

— NX — регионарные лимфатические  узлы не могут быть оценены.

— N0 — нет метастазов в  регионарных лимфатических узлах.

— N1 — метастаз в одном  регионарном лимфатическом узле.

— N2 — метастазы более  чем в одном регионарном лимфатическом

узле.

• М — отдалённые метастазы.

— MX — отдалённые метастазы  не могут быть оценены.

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — отдалённые метастазы.

» G — гистологическая  степень злокачественности.

— GX — степень дифференцированности опухоли не может быть оценена.

— G1 — высокодифференцированная опухоль.