Рак предстательной железы

— G2 — умеренно дифференцированная опухоль.

— G3 — низкодифференцированная  опухоль.

— G4 — недифференцированная опухоль.

Классификация рака почки  по стадиям приведена в табл. 14-2.

Клиническая картина

Триада симптомов, описываемая  в большинстве руководств (гема¬турия, пальпируемое объёмное образование  и боль) проявляется при значительном распространении процесса и свидетельствует  либо о прорастании опухоли в  почечную лоханку, либо о вовлечении кап¬сулы органа. Лихорадка неясного генеза, которая часто сопровождает развитие опухоли, тоже обычно не проявляется в ранних стадиях про¬цесса.

Иногда единственным симптомом  при опухолевой патологии почек  бывает артериальная гипертензия, основными  причинами которой в этом случае могут быть гиперренинемия, артериовенозная  фистула, полицитемия, гиперкальциемия, обструкция уретры и метастазы в  го¬ловном мозге.

Обычно опухоль почки  выявляют случайно при проведении УЗИ  по

поводу другой патологии  либо при диспансерном обследовании.

Паранеопластические синдромы делятся на специфические и не¬специфические.

• Неспецифические синдромы.

— Анемия.

— Увеличение СОЭ.

— Коагулопатия.

— Нарушение функций печени.

— Лихорадка.

— Амилоидоз.

— Нейропатии.

• Специфические синдромы.

— Гиперкальциемия.

— Эритроцитоз.

— Артериальная гипертензия.

— Повышение уровня хорионического гонадотропина.

— Синдром Кушинга.

— Гиперпролактинемия.

— Нарушения углеводного  обмена.

Диагностика

Инструментальное обследование целесообразно начинать с УЗИ. Характерными признаками злокачественных новообразований  поч¬ки служат неровность контуров узла, пониженная эхогенность, не¬однородность  структуры, обусловленная кистозно-изменёнными  участками, обызвествлениями. При УЗИ  можно выявить инвазию, увеличенные  регионарные лимфатические узлы. КТ и МРТ дополняют данные УЗИ  и позволяют выявить поражение  лимфатических узлов в ранних стадиях прогрессирования опухоли. При выявлении объёмного образования  почки менее 4 см в диа¬метре применимы  различные подходы, в том числе  динамическое наблюдение с контрольными УЗИ или КТ через каждые 3 мес  с оценкой динамики роста узла.

Некоторым больным показана чрескожная пункционная биопсия  объёмного образования почки  под контролем УЗИ или КТ, что  в

большом проценте случаев  позволяет поставить точный диагноз. При отработанной методике и соответствующем  опыте персонала данная процедура  практически безопасна. Цитологическая пункция

тонкой иглой нецелесообразна  из-за большого процента расхож¬дения морфологических диагнозов до и  после операции. С другой

стороны, инвазивные диагностические  методы не всегда оправда¬ны, поскольку  повышается риск кровотечения и им плантационного метастазирования.

Поскольку частота мультицентричности рака почки относительно вы¬сока (10-15% случаев), нельзя исключить дополнительные первич¬ные очаги, не определяемые традиционными  инструментальными методами на дооперационном этапе. В связи с этим оправданно про¬ведение интраоперационного УЗИ, с помощью которого возможно более  точно определить локализацию опухолевых узлов, отношение последних к  крупным сосудам и выделительной  системе почки, вы¬явить непальпируемые во время операции очаги опухоли.

Сцинтиграфия почек с  непрямой ангиографией позволяет оценить  не только функции, но и особенности  кровообращения почек. Показания к  ангиографии приведены ниже.

— Планируемая резекция почки.

— Опухоль почки больших  размеров.

— Опухолевый тромбоз нижней полой вены.

— Планирование эмболизации  почечной артерии.

• В диагностический алгоритм необходимо включать инструмент&пь-ное  исследование органов-мишеней: рентгенографию или КТ ор¬ганов грудной полости, радионуклидное исследование скелета, КТ головного мозга при наличии  неврологической симптоматики.

 

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо исключить опухолеподобные процес¬сы (почечная дисгенезия, пороки развития сосудов, киста, почечная

тубулярная гиперплазия, ксантогранулематозный пиелонефрит, мала-

коплакия). При гидронефрозе можно пропальпировать объёмное об¬разование эластической консистенции с гладкой поверхностью. Для забрюшинной  опухоли характерно медиальное отклонение мочеточ¬ника. Опухоли почечной лоханки  возникают гораздо реже, чем рак  почки, и в основном у мужчин.

Необходима дифференциальная диагностика также с доброкачест¬венными  опухолями, в первую очередь с  аденомой и ангиомиолипо-мой. Реже возникают  лейомиома. липома, гемангиома, лимфангиома.

 

Лечение

Хирургическое лечение. Основной метод лечения рака почки —  опе¬рация. Радикальная нефрэктомия  — метод выбора при лечении  лока¬лизованных и местно-распространённых форм рака почки. Даже при

наличии отдалённых метастазов циторедуктивные операции оправ¬даны при технической возможности, удовлетворительном состоянии больного и возможности  провести адъювантную терапию. Удаление почки, как источника формирования новых метастазов, а также «ло¬вушки» для мигрирующих лимфоцитов, приводит к уменьшению тем¬пов роста метастатических очагов, а в некоторых случаях — к их пол¬ной регрессии.

В последние годы в крупных  онкологических центрах при опухолях, не превышающих 4 см в диаметре, всё  чаще выполняют резекцию ор¬гана. Сохранение функции поражённой опухолью почки  очень важно. Выполнение экономных  резекций по адекватным показаниям позво¬ляет достичь 5-летней выживаемости у 80—96% больных. При раке почки I стадии отдалённые результаты радикальной нефрэктомии  и

органосохраняющих операций существенно не различаются. Резекции почки возможны даже при ограниченном прорастании небольшой по размеру  опухолью околопочечной клетчатки.

Показания к резекции почки  при раке перечислены ниже.

• Абсолютные.

- Единственная почка.

- Двустороннее поражение.

- Наличие у больного  декомпенсированной почечной недостаточ¬ности (концентрация креатинина в крови  2,5 мг/дл и более).

• Относительные.

— Хроническая почечная недостаточность (ХПН) (концентрация креатинина в крови 133—220 мкмоль/л).

— Нормальная функция противоположной  почки при наличии дру¬гого урологического заболевания.

За последние годы накоплен опыт малоинвазивной хирургии лока¬лизованного рака. Отдалённые результаты видеоэндоскопической ре¬зекции почки соответствуют  таковым при открытых вмешательствах, а непосредственные даже несколько  лучше благодаря меньшему числу

послеоперационных осложнений, более быстрой послеоперационной  реабилитации больных.

Лимфодиссекция при резекции почки обязательна, как и при  ради¬кальной нефрэктомии.

Эмболизацию почечных артерий  рекомендуют проводить в пре¬доперационном  периоде при раке большого размера  без признаков отдалённого метастазирования с целью паллиативного лечения (для замедления темпа роста опухоли, остановки кровотечения, умень¬шения  интоксикации). В результате возникающего некроза опухоли образуются Аг. которые  циркулируют в кровяном русле  больного и способствуют развитию противоопухолевого эффекта. В некоторых учреждениях  при генерализованных формах рака достигнута ремиссия у 36% больных, в том числе  у 14% — полная. В большинстве случаев

этот лечебный приём осложняется  так называемым посттромбоэмбо-

лическим синдромом в  виде болей, лихорадки, тошноты, рвоты, хотя эти симптомы имеют преходящий характер и редко длятся более 72 ч.

Гормонотерапия

Длительное время в  клинической практике применялись  гормо¬нальные препараты (прогестины, антиэстрогены), поскольку в опухо¬левой  ткани почки были обнаружены прогестероновые и эстрогеновые рецепторы, а также появились данные по торможению роста клеток в культуре и у экспериментальных животных. Однако эффективность этого лечения больных генерализованным раком почки не превышает 4% даже по самым оптимистичным прогнозам и не зависит от коли¬чества гормональных рецепторов в первичной опухоли.

Химиотерапия

Почечно-клеточный рак  малочувствителен к химиотерапии. Цитотоксические  и гормональные лекарственные средства как в ре¬жиме монотерапии, так  и в различных комбинациях  малоэффектив¬ны. Резистентность опухолей почки к химиотерапии обусловлена  мак¬симальной концентрацией Р-гликопротеина  по сравнению с другими видами рака. Р-гликопротеин распознаёт цитостатические  агенты и мешает их проникновению  в злокачественную клетку, что  ведёт к мно¬жественной лекарственной  устойчивости. Кроме того, клетки почечно-клеточного рака имеют низкий индекс пролиферативной  активности и относительно высокую  длительность удвоения. Следовательно, для воз¬действия на опухолевую клетку необходимо постоянно поддерживать концентрацию цитостатических лекарственных  средств в крови.

Рак почки резистентен  практически ко всем имеющимся цитоста-тическим лекарственным средствам. Положительный  ответ от исполь¬зования различных  схем не превышает 5%. Максимальный эффект

наблюдают при назначении фторурацила.

Иммунотерапия

Рак почки рассматривают  как иммунозависимую опухоль. Выделяют следующие виды иммунотерапии.

• Неспецифическая иммунотерапия  с использованием модификато¬ров биологических  реакций.

• Специфическая иммунотерапия (вакцины).

• Адоптивная клеточная с  использованием аутолимфоцитов, лимфокин-

активированных киллеров, туморинфильтрирующих лимфоцитов.

• Генная терапия.

Накоплен достаточно большой  опыт по применению интерферона

ос2, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с цитостатически-ми и другими иммунотерапевтическими лекарственными средствами: частота  полных и частичных ремиссий при  диссеминированных фор¬мах достигает 15—30%.

Важной особенностью цитокинов  считают модуляцию действия ряда лекарственных средств, в том  числе фторурацила и винбластина.

Следует помнить о том, что в отличие от общепринятой цитотокси-ческой терапии, эффект от которой  проявляется сразу после её на¬значения, эффект лечения цитокинами обусловлен активизацией сис¬темы неспецифической  противоопухолевой резистентности и может

проявляться после достаточно длительного воздействия.

Применение цитокиновых  лекарственных средств в высоких  дозах не привело к существенному  повышению эффективности лечения, зато значительно увеличило токсичность. Основными осложнениями

цитокиновой терапии служат гриппоподобный синдром, артериальная гипотензия, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические реакции,

отёки, возрастание риска  бактериальной инфекции. Тяжесть  побоч¬ной реакции связана с  дозой препарата и практически  не зависит от длительности его применения.

Некоторая разница в механизме  действия интерферона а и ИЛ-2 определила в настоящее время  популярность схем с их совместным применением, а также с включением в эти схемы фторурацила или  винбластина. Эффективность таких  схем по опыту разных учреждений достигает 30% при генерализованном раке почки  со средней продол¬жительностью  ремиссии 11,5-15 мес.

В стадии изучения находится  и иммунотерапия с использованием опухолевых вакцин и генной терапии.

Следует подчеркнуть, что  эффективность любого варианта терапии  больных раком почки повышается после выполнения паллиативных

(циторедуктивных) операций. Существенно влияют на прогноз  заболевания следующие факторы.

• Распространение опухоли  за пределы фасции Герота.

• Метастазы в лимфатических  узлах.

• Опухолевый тромб в почечной и(или) нижней полой вене.

• Резектабельные отдалённые метастазы.

Благоприятные прогностические  факторы у первичных больных -

хороший исходный соматический статус, ограниченное число мета¬стазов (преимущественно в лёгких), длительный безрецидивный пери¬од после  радикальной нефрэктомии (более 24 мес) и короткий интер¬вал между подтверждением опухоли и началом системного лечения. Кроме того, существуют лабораторные факторы прогноза: AT к щито¬видной  железе (и/или развитие аутоиммунного  тиреоидита), лёгочный

резистентный протеин, отношение CD4/CD8, концентрация ИЛ-6 в крови, плоидность опухоли.

 

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

После радикальной операции 5-летняя выживаемость больных при 1 стадии составляет 95%, при II — 88%, при III — 60%, при IV ста¬дии — 20%. При инвазии  нижней полой вены этот показатель не превышает 60%, при поражении регионарных  лимфатических уз¬лов — 40%, при вовлечении отдалённых органов — 13%. Несколько

лучшие результаты получены при одновременном удалении почки  и единичного метастаза, тем не менее 5-летняя выживаемость колеблет¬ся  в диапазоне 7-50%.

При прорастании опухолью других органов и тканей даже выполне¬ние  расширенных и комбинированных  вмешательств позволяет про¬длить  жизнь до 5 лет только у отдельных больных, а 3-летняя выжива¬емость не превышает 20%.

Диспансерное наблюдение. После радикального лечения у 25% боль¬ных локализованным раком почки  возникает рецидив, а у 60% — ме¬тастазы в лёгких в течение 2—3 лет. Чем  длительнее период полной ре-

 

миссии, тем выше медиана  выживаемости. Повторные обследования необходимо проводить с периодичностью в 3 мес, через 3 года — еже¬годно.

 

Профилактика

Первичная профилактика. При  отказе от курения вероятность раз¬вития  заболевания снижается. По данным ряда когортных междуна¬родных исследований, в течение 25 лет после отказа от курения риск появления рака почки  снижается на 15%. Большое значение имеет

борьба с ожирением. Употребление овошей и фруктов, по данным

большинства авторов, способствует уменьшению риска развития рака почки.

Вторичная профилактика. Аденома  почки характеризуется достаточ¬но  высокой склонностью к злокачественному перерождению, из-за

чего в этих случаях  необходима активная лечебная тактика, особенно

если размеры опухоли  достигают 5 см и более. При других доброка¬чественных новообразованиях (лейомиома. ангиомиолипома) допус¬тима выжидательная тактика с динамическим контролем.

 

14.3. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рак мочевого пузыря — злокачественная  опухоль из элементов эпи¬телия  слизистой оболочки мочевого пузыря.