Рак предстательной железы

14.1. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы —  злокачественная опухоль из элемен¬тов железистого эпителия предстательной железы.

МКБ-10. С61 Злокачественное  новообразование предстательной железы.

Эпидемиология

По заболеваемости в различных  странах и регионах мира рак пред¬стательной  железы занимает 4-е место в структуре  онкологической патологии. В США  рак предстательной железы в последние  годы ус¬тойчиво занимает 1-е место (29%) в структуре заболеваемости среди

 

всех злокачественных  опухолей у мужчин и 2-е место (13%) после рака

лёгкого в структуре смертности. В России в 2005 г. Выявлено около 16 860 новых случаев рака предстательной железы (в 1995 г. только

7798), а заболеваемость составила  20 случаев на 100 000 населения

(7,7% в структуре онкологической  заболеваемости). Смертность от рака  предстательной железы достигает  9,86 случая на 100 000 населе¬ния. Чаше  болеют лица в возрасте 65-70 лет.

Распространённость болезни  зависит от этнических и географи¬ческих  особенностей. Заболеваемость раком  предстательной железы в

странах Европы превышает 80 случаев на 100 000 населения. В России максимальная заболеваемость отмечена в Москве, Мурманской и Липецкой областях.

 

Этиология и патогенез

Этиология рака предстательной железы напрямую связана с уров¬нем андрогенов в крови. Тестостерон  под воздействием ферментов превращается в дигидротестостерон, который соединяется  с рецепто¬рами андрогенов, и этот андрогенрецепторный комплекс стимулирует  пролиферацию клеток железы. Рак предстательной железы может раз¬виться при гиперпродукции андрогенов.

В развитии заболевания играют роль генетическая предрасполо¬женность и особенности питания.

• Вероятность развития опухоли  предстательной железы у мужчины, один из родственников первой линии (отец или брат) которого бо¬лел этим заболеванием, в 2 раза выше, чем в популяции, а  если болели два или больше родственников, то риск болезни возрастает в 5-11 раз.

• Жирная пища содержит стероловые фракции, способствующие гиперпродукции половых гормонов.

К факторам риска также  относят этническую принадлежность, сек¬суальное поведение, количество потребляемого  жира и профессио¬нальные вредности.

У 25% мужчин развитых стран  в возрасте 70 лет обнаруживают внутриэпителиальную  неоплазию, а в возрасте 80 лет  латентный рак

можно обнаружить у 50% мужчин. Промежуток времени между латент¬ной микроскопической опухолью и развитием  симптомов рака пред¬стательной железы с метастазами достигает 20 лет. У 70% больных первичный очаг располагается в периферической зоне железы.

 

Классификация

 

Гистологическая

Аденокарцинома составляет 98% всех злокачественных новообразо¬ваний предстательной железы. Переходно-клеточный  рак встречается

значительно реже.

Шкала Глиссона (оценка степени  дифференцировки)

Для оценки степени дифференцировки  рака предстательной железы

наибольшее распространение  получила классификация, предложен¬ная  канадским патоморфологом Глиссоном, согласно которой степень дифференцировки  опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов — низко-

дифференцированная опухоль. Из-за неоднородной морфологической

структуры опухоли принято  выделять наиболее распространённую

гистологическую градацию (первичный  балл) и следующую по частоте

градацию дифференцировки (вторичный балл) в опухоли. При  сложе¬нии первичной и вторичной  оценки получают сумму Глиссона (от 2 до 10 баллов). Классификация Глиссона имеет значение для прогноза

и оценки результатов лечения.

TN М-классификация

Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

— ТО — первичную опухоль  невозможно определить.

— Т1 — клинически неопределяемая опухоль (нельзя пропальпиро-

вать и визуализировать).

- Т1а — опухоль случайно  выявлена при операции (объём  опу¬холевой ткани не более  5% от резецированной ткани предста¬тельной  железы).

- Tib — опухоль случайно  обнаружена при операции (объём  опу¬холевой ткани превышает  5% от объёма резецированной ткани

предстательной железы).

- Tic — опухоль диагностирована  при игольной биопсии, выпол-

ненной в связи с  повышением уровня ПСА.

— Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе.

- Т2а — опухоль локализована  в одной доле и занимает  менее 50%.

- Т2Ь — опухоль локализована  в одной доле и занимает  более 50%.

- Т2с — опухоль распространяется  на обе доли.

— ТЗ — опухоль выходит  за пределы капсулы предстательной желе¬зы [инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы  капсулы) предстательной железы, классифицируют как Т2, но не

как ТЗ].

- ТЗа — опухоль прорастает  в парапростатическую клетчатку  (с

одной или с обеих сторон).

- ТЗЬ — опухоль прорастает  в семенные пузырьки.

— Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани (кроме  семенных пузырьков): шейку мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу, поднимающую  задний проход, и/или переднюю брюш¬ную стенку.

N — регионарные лимфатические  узлы (лимфатические узлы по¬лости  малого таза, располагающиеся ниже  бифуркации общих под¬вздошных  артерий); сторона поражения не  влияет на определение символа  N.

— NX — недостаточно данных для определения состояния лимфа¬тических узлов.

— N0 — нет метастазов в  регионарных лимфатических узлах.

— N1 — метастазы в регионарных  лимфатических узлах.

М — отдалённые метастазы (при выявлении более одной  локализа¬ции метастазов используют символ, указывающий на наибольшее

распространение).

— MX — недостаточно данных для определения отдалённых мета¬стазов.

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — отдалённые метастазы.

 

- М1а — метастазы в  лимфатические узлы, не относящиеся  к ре¬гионарным.

- Mlb — метастазы в костях.

- М1с — метастазы в  других органах.

• рТ — патоморфологическая  оценка первичной опухоли (патоморфо-логической стадии Т1 не существует).

— рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы.

- рТ2а — опухоль локализована  в одной доле и занимает  менее 50%.

- рТ2Ь — опухоль локализована  в обеих долях и занимает  более 50%.

- рТ2с — опухоль локализована  в обеих долях.

— рТЗ — экстракапсулярное  распространение опухоли.

- рТЗа — экстракапсулярная  инвазия в клетчатку.

- рТЗЬ — поражение семенных  пузырьков.

— рТ4 — прорастание в  мочевой пузырь, прямую кишку или  мышцы. Группировка рака предстательной железы по стадиям приведена в

табл. 14-1.

Таблица 14-1. Группировка рака предстательной железы по стадиям

 

Стадия т N М G

[ Т1а N0 МО Gl

II Т1а N0 МО G2-3

Tib N0 МО Любая G

Tic N0 МО Любая G

Т2 N0 МО Любая G

III ТЗ N0 МО Любая G

IV Т4 N0 МО Любая G

Любая Т N1 МО Любая G

Любая Т Любая N Ml Любая G

 

Клиническая картина

Симптомы рака предстательной железы можно разделить на 3 группы. Симптомы обструкции: ослабление и  прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрес¬совое  недержание мочи.

Симптомы, связанные с  местным ростом опухоли: гемоспермия, ге¬матурия, недержание мочи, импотенция, боли в надлобковой об¬ласти и  промежности.

• Симптомы, связанные с  отдалёнными метастазами: боли в  костях,

пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечнос¬тей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), сниже¬ние массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Диагностика

Основными методами диагностики  служат пальцевое рект&тьное исследование, определение концентрации ПСА в  крови и трансрек¬тальное УЗИ.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое исследование позволяет  обнаружить опухоль предста¬тельной  железы, локализующуюся в периферических отделах, если объём первичного очага  превышает 0,2 мл. Выявление патологичес¬ких  изменений в предстательной железе свидетельствует о раке пред¬стательной  железы в 15—40% случаев (в зависимости  от опыта врача).

С помощью этого метода можно выявить бессимптомную  опухоль при скрининге только в 0,1—4% случаев.

Простатоспецифический антиген

Средний нормальный уровень  ПСА составляет 4 нг/мл. Следует

учитывать возрастные нормы  концентрации этого маркёра: в возрасте 40—49 лет она равна 0-2,5 нг/мл, в 50-59 лет — 0-3.5 нг/мл, в 60¬69 лет — 0—4.5 нг/мл, в 70—79 лет — 0—6.5 нг/мл. На фоне терапии

доброкачественной гиперплазии  предстательной железы финастери-

дом концентрация ПСА снижается, и при этом его нормальным уров¬нем следует считать 2 нг/мл.

При превышении нормальных значений концентрации этого мар¬кёра показана пункционная биопсия предстательной железы. В слу¬чаях, когда концентрация ПСА варьирует в диапазоне 4-10 нг/мл у

большинства мужчин (в 75% случаев), диагностируют доброкачес¬твенные заболевания предстательной железы, а при уровне более 10 нг/мл высока вероятность рака предстательной железы. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50—66 лет с концентрацией ПСА  в

крови 3—4 нг/мл при биопсии  подтверждают клинически выражен¬ный  рак предстательной железы.

Чтобы повысить специфичность  диагностики раннего рака предста¬тельной  железы, применяют следующие модификации.

• Отношение уровня ПСА  к объёму предстательной железы (в  см3), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для рака пред¬стательной железы более характерна плотность выше 0,15.

• Отношение концентрации ПСА к объёму переходных зон предста¬тельной  железы (в см3), вычисленному по данным трансректального УЗ И. Для рака предстательной железы более характерна плотность  переходных зон более 0,35.

• Отношение концентрации ПСАсво6к содержанию ПСАоб . Для рака предстательной железы более характерно отношение фракций ме¬нее 0,1.

• Увеличение концентрации ПСА в течение определённого  периода времени. При росте концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в  год возрастает вероятность наличия  рака предстательной железы. Эти показатели используют для определения показаний  к повтор¬ной биопсии предстательной железы у мужчин с отрицательным  ре¬зультатом первичной биопсии.

Помимо ранней диагностики  рака предстательной железы, изуче¬ние  концентрации ПСА используют также  для определения стадии заболевания  и мониторинга за больными после  местного лечения или в процессе системной терапии.

Трансректалыное ультразвуковое исследование

Чаше всего рак предстательной железы при трансректальном УЗИ  выглядит как гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отде¬лах предстательной железы. С увеличением размеров патологических очагов в них могут содержаться  как гипоэхогенные, так и гиперэхо-генные участки. 37,6% злокачественных новообразований  предста¬тельной железы, диагностированных  при биопсии, изоэхогенны при  трансректальном УЗИ.

Трансректальное УЗИ проводят для решения 2 задач.

• Выявление патологических участков в предстательной железе, по¬дозрительных на рак предстательной железы.

• Повышение точности трансректальной  биопсии предстательной же¬лезы.

Биопсия предстательной железы

При подозрении на рак предстательной железы по результатам хотя бы одного из трёх вышеописанных методов показана биопсия пред¬стательной железы.

Стандартной методикой биопсии  предстательной железы служит

трансректальная мультифокальная  биопсия под контролем трансрек¬тального  УЗИ. для выполнения которого чаще используют ректальный датчик с частотой 5,0-8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет  диаметр 18G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15-20 мм.

Подготовка больного к  биопсии включает следующие мероприя¬тия.

• Очистительная клизма.

• Назначение антибактериальных  лекарственных средств (ципро-флоксаиин  в дозе 500 мг в течение 3 сут).

• Применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку  или перипростатическая блокада  лидокаином). Минимальное количество биоптатов обычно равно шести (секстант-

ная биопсия). Материал забирают из подозрительных (гипоэхоген-ных) участков предстательной железы. Увеличение количества биоп-татов из дополнительных точек  в периферических и переходных зонах

предстательной железы способствует повышению чувствительности

метода. Количество точек  для биопсии может достигать 10, 12 и 18 и зависит от объёма предстательной железы.

Повторная биопсия позволяет  выявить заболевание у 20% мужчин с

отрицательным результатом  при первичном гистологическом  исследо¬вании. Показания к повторной  биопсии перечислены ниже.

• Сохраняющийся повышенный уровень или увеличение содержания ПСА.

• Соотношение свободного и общего ПСА менее 0,1.

• Плотность ПСА более 15%.

• Тяжёлая дисплазия эпителия: вероятность обнаружения инвазивно-

го рака предстательной железы при повторной биопсии составляет

50-100%.

Методы определения распространённости опухоли

Для оценки распространённости опухоли (локализованный или экс-тракапсулярный процесс) используют пальцевое ректальное исследо¬вание, методы лучевой диагностики  и учитывают факторы прогноза.

Методы лучевой диагностики  экстракапсулярной инвазии рака

предстательной железы представлены ниже.

• Трансректальное УЗ И. Точность дифференциальной диагностики стадии Т2 и ТЗ по данным одного трансректального УЗИ низкая; 60% экстракапсулярных  опухолей не диагностируется до операции, в связи с чем это исследование не рекомендовано в качестве единст¬венного метода определения распространённости первичной опухо¬ли.