Рак предстательной железы

МКБ-10. С67 Злокачественное  новообразование мочевого пузыря; С67.0 Злокачественное новообразование  мочепузырного треугольни¬ка мочевого пузыря; С67.1 Злокачественное новообразование  купола

(дна) мочевого пузыря; С67.2 Злокачественное новообразование  бо¬ковой стенки мочевого пузыря; С67.3 Злокачественное новообразова¬ние  передней стенки мочевого пузыря; С67.4 Злокачественное ново¬образование  задней стенки мочевого пузыря; С67.5 Злокачественное

новообразование шейки мочевого пузыря; С67.6 Злокачественное

новообразование мочеточникового  отверстия мочевого пузыря; С67.7

Злокачественное новообразование  первичного мочевого протока (ура-

хуса); С67.8 Злокачественное  новообразование распространяется на несколько отделов пузыря; С67.9 Злокачественное новообразование  мочевого пузыря без уточнения.

 

Эпидемиология

Опухоли мочевого пузыря составляют 70% новообразований ор¬ганов мочевого тракта и около 4% всей онкологической патологии. Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает, особен¬

 

j

 

но в индустриально  развитых странах. Вместе с тем результаты лече¬ния больных имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению. Это связано  со склонностью опухоли к рецидивированию (частота ре¬цидивов после органосохраняющих  операций достигает 50—90%) и к первичной  множественности поражения (2 очага  и более).

В России на долю рака мочевого пузыря приходится 4,5% всех зло¬качественных новообразований. Мужчины страдают в 4 раза чаще

из-за более частого нарушения  акта мочеиспускания, влияния гипер¬плазии предстательной железы, хронического простатита и других за¬болеваний, ведущих к застою мочи, из-за преимущественной занятос¬ти во вредных видах производства.

 

Этиология

Среди теорий происхождения  эпителиальных опухолей мочевого пузыря наиболее популярна химическая. Ещё  в XIX веке была от¬мечена повышенная заболеваемость раком мочевого пузыря среди рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В экспе¬рименте  показано, что рак индуцирует не анилин, а промежуточные продукты его метаболизма: карбиламин, бензидин, аминофенол и др.

Наибольший риск заболевания  выявлен улиц, длительно работающих в химической, резиновой, газовой, текстильной  и скобяной промыш¬ленности.

Увеличение числа случаев  папиллярного рака мочевого пузыря от¬мечено  у мышей после постоянной аппликации табачной смолы к слизистой оболочке рта. Почти 92% больных раком мочевого пузыря

курят сигареты.

В эндемичных районах шистосоматоза  чаше обнаруживают плос¬коклеточный рак  мочевого пузыря (40% случаев). В стенке поражён¬ного органа при этом нередко  находят яйца паразита. Значительную роль играют различные воспалительные процессы в стенке пузыря. Под влиянием воспаления возникает предрасположенность  уротелия к метаплазии.

В развитии папиллярных опухолей мочевого пузыря, возможно, иг¬рает  этиологическую роль вирус папилломы  человека.

Классификация

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ

В большинстве случаев  рака предстательной железы обнаруживают

уротелиальный или переходно-клеточный  рак (87—96%), в 3—10% —

плоскоклеточный рак, в 1—3% —  аденокарциному.

Папиллома и рак представляют собой различные стадии одного и  того же злокачественного процесса. В  связи с этим подходы к лече¬нию папилломы мочевого пузыря должны быть такими же, как и при поверхностном  раке.

Основной путь метастазирования рака предстательной железы —

лимфогенный. Наиболее часто  выявляют метастазы в регионарных

(внутритазовых) и забрюшинных  парааортальных лимфатических уз¬лах. Отдалённые гематогенные метастазы  возникают обычно в пече¬ни,  лёгких, костях, головном мозге и  других органах.

TN М-классификация

• Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичную опухоль  нельзя определить.

— Та — неинвазивный папиллярный  рак.

— Tis — рак in situ («плоская опухоль»),

— Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соедини¬тельную  ткань.

— Т2 — опухоль прорастает мышечный слой.

- Т2а — опухолевая инвазия  поверхностного мышечного слоя

(внутренняя половина).

- Т2Ь — опухолевая инвазия  глубокого мышечного слоя (наруж¬ная  половина).

— ТЗ — опухоль распространяется на околопузырные ткани.

- ТЗа — микроскопически.

- ТЗЬ — макроскопически  (экстравезикальная масса).

— Т4 — опухоль распространяется на любую из следующих ана¬томических структур: предстательная железа, матка, влагалище, стенка таза, передняя брюшная  стенка.

- Т4а — опухоль распространяется  на предстательную железу,

матку или влагалище.

- Т4Ь — опухоль распространяется  на стенку таза или переднюю

брюшную стенку.

• N — регионарные лимфатические  узлы.

— NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

— NO — отсутствуют признаки поражения регионарных лимфати¬ческих узлов.

— N1 — метастаз в одном  лимфатическом узле 2 см или менее  в

наибольшем измерении.

— N2 — метастаз в одном  лимфатическом узле более чем 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении  или нескольких лимфа¬тических узлах  не более чем 5 см в диаметре.

- N3 — метастаз в лимфатический  узел более 5 см в наибольшем  измерении.

• М — отдалённые метастазы.

- MX — недостаточно данных  для оценки отдалённых метастазов.

- МО — нет признаков  отдалённого метастазирования. -Ml —  имеются отдалённые метастазы.

Классификация рака мочевого пузыря по стадиям приведена в

табл. 14-3.

Таблица 14-3. Распределение  рака мочевого пузыря по стадиям

 

Стадия т N М

Оа Та N0 МО

Ok Tis N0 МО

1 Т1 N0 МО

II Т2а,Ь N0 МО

III ТЗа.Ь, Т4а N0 МО

IV Т4Ь N0 МО

Любая Т N0 МО

Любая Т N1, N2, N3 МО

Любая N Ml

При метастатическом поражении  даже одного регионарного лимфа¬тического  узла определяют IV стадию болезни. Это  связано с резким

ухудшением прогноза при  такой распространённости опухоли.

Локализованный рак мочевого пузыря подразделяют на 2 стадии: поверхностную (I стадия) и инвазивную (II стадия). Тактика  лечения при I и II стадиях в определённой степени противоположна. Если при  поверхностном раке лечение в  большей степени направлено на сохра¬нения  органа, то при инвазивном процессе показана более агрессив¬ная тактика, в том числе проведение радикальной  цистэктомии.

 

Клиническая картина

Для поверхностного рака мочевого пузыря характерна очень яркая симптоматика. В 85% случаев отмечают гематурию, в 20% — симп¬томы цистита. В Европе и США рак мочевого пузыря этой стадии диагностируют в 70—75% случаев, а в России локализованные фор¬мы — менее чем в 50% случаев, что  свидетельствует о недостаточной  осведомлённости населения об этой опухоли, отсутствии онкологи-ческой настороженности  врачей общей практики.

• Гематурия при раке мочевого пузыря чаще не сопровождается болью

(в отличие от мочекаменной  болезни) и возникает на фоне  полного благополучия. Макрогематурия  бывает терминальной и тотальной.

Первую наблюдают при  локализации опухоли в шейке  мочевого пузыря, вторую — при любой  локализации. Возможно отхождение сгустков крови. В начальных стадиях заболевания  гематурия, как правило, не бывает постоянной и продолжается не более несколь¬ких  часов или I—2 сут. По мере прогрессирования опухоли интен¬сивность гематурии  возрастает, сокращается длительность «светлых промежутков» между эпизодами  гематурии. Рак может осложниться  профузным кровотечением со сгустками, в результате чего возмож¬на тампонада  мочевого пузыря. Важно отметить, что  размер опухо¬ли не связан с выраженностью  гематурии. Таким образом, наличие  крови в моче служит показанием для  всестороннего обследования больного для выявления причины этого  симптома. Боли и дизурические явления  могут быть связаны как непосредст¬венно с ростом опухоли, так и с сопутствующим  циститом. Боли локализуются в надлобковой  области, при прорастании опухоли  в клетчатку и соседние органы они принимают постоянный мучитель¬ный характер, могут иррадирровать в промежность, прямую кишку, мошонку, основание полового члена, влагалище. Дизурические яв¬ления чаше возникают при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря: мочеиспускание становится учащённым, болезненным: воз¬никают ложные позывы, недержание мочи. При инфильтративном росте опухоли ёмкость мочевого пузыря постепенно уменьшается, появляются боли в конце и после мочеиспускания. При локализации опухоли в области устья мочеточника может развиться его блока¬да, что ведёт к нарушению пассажа мочи, уретероэктазии. гидро-

 

нефротической трансформации  почки. При этом часто пациентов  беспокоят тупые, ноющие боли в поясничной области, пиелонефрит.

При окклюзии мочеточников с  обеих сторон развиваются признаки ХПН: вялость, кожный зуд. диспепсические расстройства, азотемия. Прорастание  опухоли в соседние структуры  сопровождается форми¬рованием свищей: пузырно-прямокишечного, пузырно-влагалиш-ного, надлобкового. При метастатическом  поражении регионарных

лимфатических узлов нередко  развиваются лимфостаз и отёк нижних конечностей, мошонки, надлобковой  области.

 

 

Диагностика

При пальпации через переднюю брюшную стенку удаётся прощу¬пать только большие опухоли при далеко зашедшем процессе. Более

информативным методом считают  бимануальную пальпацию, т.е.

пальпацию одновременно через  переднюю брюшную стенку и через  прямую кишку или влагалище. Значение пальпации для диагностики ограничено.

• Поверхностные опухоли  пропальпировать нельзя.

• Опухоли с инвазивным ростом в мышечный слой стенки органа можно прощупать, они смещаются  при бимануальной пальпации.

• Неподвижность опухоли  свидетельствует о её прорастании  в параве-зикальную клетчатку. При  бимануальной пальпации можно также  определить прорастание опухоли  в предстательную железу, прямую кишку  и влагалище.

К основным инструментальным методам исследования для оценки

первичного очага и  дальнейшего динамического наблюдения за боль¬ном относят УЗИ органов  малого таза и цистоскопию с биопсией.

• УЗИ — обязательный метод исследования при подозрении на опу¬холь мочевого пузыря. Оно позволяет  уточнить границы опухоли, выявить  прорастание в соседние органы и  метастатическое пора¬жение подвздошных  лимфатических узлов, что крайне важно для определения дальнейшей тактики лечения. Уровень инвазии  можно точно оценить только при  использовании трансуретрального  УЗИ, однако поскольку это инвазивная процедура, то данный метод на практике применяют редко. Сочетание трансабдоминального  с трансректальным или трансвагинальным УЗИ позволяет сущест¬венно повысить информативность исследования.

• Цистоскопия служит основным методом диагностики рака моче¬вого  пузыря. Как правило, исследование технически не представ¬ляет сложности. Исключение составляют больные со стриктура¬ми уретры, сморщенным и деформированным  мочевым пузырём, массивной макрогематурией. При цистоскопии определяют раз¬мер, локализацию, характер роста опухоли, её отношение к устьям

мочеточников, состояние  окружающей слизистой оболочки. По

косвенным признакам можно  судить о степени инвазии опухоли. Типичные папиллярные неинфильтрирующие  опухоли при цисто¬скопии выглядят как образования на ножке с  длинными, нежными ворсинками, флотирующими в жидкости, с просвечивающимися  кровеносными сосудами. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. По мере нарастания глубины инвазии ножка  укорачива¬ется и постепенно сливается  с основной массой опухоли. Опухоль

принимает вид местного образования, лишённого ворсин, местами

распадающегося и покрытого  фибрином и солями. Слизистая обо¬лочка  вокруг опухоли отёчна и гиперемирована, её сосуды инъеци¬рованы. При цистоскопии  проводят биопсию очага поражения. По возможности, следует получить несколько  кусочков из различных

участков опухоли, а также  из визуально непораженной слизистой

оболочки для исключения сопутствующей carcinoma in situ (множес¬твенная биопсия).

• Более точным и специфичным  методом считают цистоскопию  в флюоресцентном режиме с использованием спектрометрии. Этот метод основан  на избирательном накоплении опухолевыми  клет¬ками фотосенсибилизатора (5-аминолевулиновой кислоты), что в свою очередь приводит к избыточному накоплению в опухолевой ткани протопорфирина IX. Во время  этого исследования проводят биопсию  из флюоресцирующих участков визуально  неизмененной слизистой оболочки, что  повышает выявляемость очагов неинва-зивного  рака.

• Для уточнения глубины  инвазии опухоли, прорастания в  соседние органы, поражения лимфатических  узлов используют КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика

Цистоскопическая картина  рака мочевого пузыря сходна с таковой  при туберкулёзе, сифилисе, эндометриозе, хроническом цистите, не-

фрогенной аденоме, железистой метаплазии и др. Кроме того, следует

отличать первичный рак  мочевого пузыря от прорастающих в  мочевой пузырь опухолей других органов. Для уточнения диагноза наибольшее значение имеет биопсия.

До 10% случаев рака мочевого пузыря возникает одновременно с

раком предстательной железы, поэтому необходимо определить уро¬вень ПСА в крови, провести трансректальное  УЗИ, а иногда и био¬псию предстательной железы.

 

Лечение

Хирургическое лечение. Поверхностный  рак мочевого пузыря вклю¬чает неинвазивный папиллярный рак (Та), «плоскую» опухоль  или

carcinoma in situ (Tis) и опухоль,  прорастающую субэпителиальную  со¬единительную ткань (Т1).

При лечении поверхностного рака мочевого пузыря решают 3 ос¬новные  задачи:

• максимально радикально удалить все видимые поверхностные  опу¬холи в пределах здоровых тканей с резекцией мышечного слоя;

• не допустить рецидива заболевания или максимально  увеличить без¬рецидивный период;

• избежать прогрессировали  заболевания (инвазия в нижележащие

слои, появление отдалённых метастазов).

Для радикального удаления всех видимых поверхностных очагов поражения  в пределах здоровых тканей с резекцией  мышечного слоя успешно используют трансуретральную резекцию мочевого пузыря.

Это вмешательство выполняют  как с диагностической (оценка гисто¬логической структуры и степени инвазии  опухоли), так и с лечебной целью. После планового гистологического исследования в 40% выяв¬ляют папиллярный  рак, в 30% — распространение в  субэпителиальную соединительную ткань. У 20% больных опухоль, клинически тракто¬вавшаяся  как поверхностная, прорастает в  мышечный слой стенки.