Программа восстановления детей среднего школьного возраста при бронхите

      В группу мышц, суживающих голосовую  щель, входят парная латеральная перстнечерпаловидная и парная щиточерпаловидная, парная косая черпаловидная мышцы и  непарная поперечная черпаловидная мышца.

      К мышцам, натягивающим (напрягающим) голосовые  связки, относится парная перстнещитовидная, а также голосовая мышца.

      В полости гортани различают три  отдела: преддверие, межжелудочковый  отдел и подголосовую полость.

      Преддверие  гортани находится в пределах от входа в гортань до складок  преддверия. Складки преддверия сформированы слизистой оболочкой гортани, которая содержит слизистые железы и утолщенные эластические волокна. Между этими складками находится щель преддверия.

      Средний отдел – межжелудочковый – самый узкий. Он простирается от складок преддверия вверху к голосовым связкам внизу. Между складками преддверия (ложная голосовая складка) и голосовой складкой с левой и правой сторон гортани расположены желудочки. Правая и левая голосовые складки ограничивают голосовую щель – наиболее узкую часть полости гортани. В голосовой щели выделяют межперепончатую и межхрящевую части. Длина голосовой щели у мужчин равна 20-24 мм, у женщин – 16–19 мм; ширина при спокойном дыхании – 5 мм, а при голосообразовании – 15 мм.

      Нижний  отдел полости гортани, который  переходит в трахею, называется подголосовой полостью [1].

      Гортань имеет три оболочки: слизистую, фиброзно-хрящевую и соединительнотканную. Первая покрыта многорядным мерцательным эпителием, кроме голосовых связок. Фиброзно-хрящевая оболочка состоит из гиалиновых и эластичных хрящей. Последние в свою очередь окружены плотной волокнистой соединительной тканью и выполняют роль каркаса гортани [30].

      При образовании звука голосовая  щель закрыта и открывается только при повышении давления воздуха  в подголосовой полости на выдохе.

      Воздух, поступающий из легких в гортань, вибрирует голосовые связки. При этом образуются звуки разной высоты и силы. В формировании звука участвуют мышцы гортани, которые суживают и расширяют голосовую щель. Кроме того, звукообразование зависит от состояния резонаторов (полость носа, придаточные пазухи носа, глотка), возраста, пола, функции речевого аппарата. В звукообразовании принимает участие и центральная нервная система, под контролем которой находятся голосовые связки и мышцы гортани. У детей размеры гортани меньше, чем у взрослых; голосовые связки короче, тембр голоса выше. Размеры гортани могут изменяться в период полового созревания, что ведет к изменению голоса [33].

      Трахея  – непарный орган, через который воздух поступает в легкие и наоборот (рисунок 1.1) [1].

      Трахея  имеет форму трубки длиной 9-10 см, несколько сжатой в направлении спереди назад; поперечник ее равен в среднем 15-18 мм.

      Основу  трахеи составляют 16-20 гиалиновых хрящевых полуколец, соединенных между собой кольцевыми связками.

      Трахея начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка, и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка.

 

Рисунок 1.1 – Трахея, главные бронхи и легкие: 1 – трахея; 2 – верхушка легкого; 3 – верхняя доля; 4 а – косая щель; 46 – горизонтальная щель; 5 – нижняя доля; 6 – средняя доля; 7 – сердечная вырезка левого легкого; 8 – главные бронхи; 9 – бифуркация трахеи. 

       В трахее различают шейную и грудную  части. В шейной части спереди  трахеи находятся щитовидная железа, сзади – пищевод, а по бокам – сосудисто-нервные пучки (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв).

       В грудной части спереди трахеи находятся дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, начало левой общей сонной артерии и вилочковая железа.

       В грудной полости трахея делится на два главных бронха, которые отходят в правое и левое легкое. Место деления трахеи называется бифуркацией. Правый главный бронх имеет более вертикальное направление; он короче и шире левого. В связи с этим инородные тела из трахеи чаще попадают в правый бронх. Длина правого бронха около 3 см, а левого 4-5 см.

       Над левым главным бронхом лежит  дуга аорты, над правым — непарная вена. Правый главный бронх имеет 6-8, а левый 9-12 хрящевых полуколец. Внутри трахея и бронхи выстланы слизистой оболочкой с реснитчатым многослойным эпителием, содержащей слизистые железы и одиночные лимфоидные узелки. Снаружи трахея и главный бронх покрыты адвентицией.

       Главные бронхи (первого порядка) в свою очередь  делятся на долевые (второго порядка), а они в свою очередь — на сегментарные (третьего порядка), которые делятся далее и образуют бронхиальное дерево легких.

       Главные бронхи состоят из неполных хрящевых колец; в бронхах среднего калибра  гиалиновая хрящевая ткань заменяется на хрящевую эластическую; в концевых бронхиолах хрящевая оболочка отсутствует [30].

       Легкие  насыщают кислородом кровь и выводят углекислый газ. Правое и левое легкое расположено в грудной полости, каждое в своем плевральном мешке. Внизу легкие прилегают к диафрагме, спереди, с боков и сзади каждое легкое соприкасается с грудной стенкой. Правый купол диафрагмы лежит выше левого, поэтому правое легкое короче и шире левого. Левое легкое уже и длиннее, потому что в левой половине грудной клетки находится сердце, которое своей верхушкой повернуто влево.

       Верхушки  легких выступают выше ключицы на 2-3 см. Нижняя граница легкого пересекает VI ребро по средне-ключичной линии, VII ребро – по передней подмышечной, VIII – по средней подмышечной, IX – по задней подмышечной, Х ребро – по околопозвоночной линии.

       Нижняя  граница левого легкого расположена  несколько ниже. На максимальном вдохе нижний край опускается еще на 5-7 см.

       Задняя  граница легких проходит вдоль позвоночника от II ребра. Передняя граница (проекция переднего края) берет начало от верхушек легких, проходит почти параллельно на расстоянии 1,0-1,5 см на уровне хряща IV ребра. В этом месте граница левого легкого отклоняется влево на 4-5 см и образует сердечную вырезку. На уровне хряща VI ребра передние границы легких переходят в нижние.

       В легком выделяют три поверхности: выпуклую реберную, прилегающую к внутренней поверхности стенки грудной полости; диафрагмальную – прилегает к диафрагме; медиальную (средостенную), направленную в сторону средостения. На медиальной поверхности находятся ворота легкого, через которые входят главный бронх, легочная артерия и нервы, а выходят две легочные вены и лимфатические сосуды. Все вышеперечисленные сосуды и бронхи составляют корень легкого.

       Каждое  легкое бороздами делится на доли: правое – на три (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое – на две (верхнюю и нижнюю).

       Большое практическое значение имеет деление  легких на так называемые бронхолегочные сегменты; в правом и в левом  легком по 10 сегментов [35].

       Сегменты  отделяются один от другого соединительнотканными перегородками (малососудистыми зонами), имеют форму конусов, верхушка которых направлена к воротам, а основание – к поверхности легких. В центре каждого сегмента расположены сегментарный бронх, сегментарная артерия, а на границе с другим сегментом – сегментарная вена.

       Каждое  легкое состоит из разветвленных  бронхов, которые образуют бронхиальное дерево и систему легочных пузырьков. Вначале главные бронхи делятся на долевые, а затем и на сегментарные.

       Последние в свою очередь разветвляются на субсегментарные (средние) бронхи. Субсегментарные бронхи также делятся на более мелкие 9–10-го порядка. Бронх диаметром около 1 мм называется дольковым и вновь разветвляется на 18–20 конечных бронхиол. В правом и левом легком человека насчитывается около 20 000 конечных (терминальных) бронхиол. Каждая конечная бронхиола делится на дыхательные бронхиолы, которые в свою очередь делятся последовательно дихотомично (на две) и переходят в альвеолярные ходы.

       Каждый  альвеолярный ход заканчивается  двумя альвеолярными мешочками. Стенки альвеолярных мешочков состоят из легочных альвеол. Диаметр альвеолярного хода и альвеолярного мешочка составляет 0,2–0,6 мм, альвеолы – 0,25–0,30 мм.

       Дыхательные бронхиолы, а также альвеолярные – ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеолярное дерево (легочный ацинус), которое является структурно-функциональной единицей легкого.

       Для кровоснабжения легочной ткани и  стенок бронхов кровь поступает в легкие по бронхиальным артериям из грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам отходит в протоки легочных вен, а также в непарную и полунепарную вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая обогащается кислородом в результате газообмена, отдает углекислый газ и, превратившись в артериальную кровь, по легочным венам стекает в левое предсердие.

       Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, а также в нижние и верхние трахеобронхиальные лимфоузлы [30]. 
 
 
 
 

1.2 Этиология, патогенез, классификация, клиника острого бронхита 

       Острый бронхит – воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени.

       Острый  бронхит вызывают вирусы (таблица 1.1) [28] (вирусы гриппа, парагрипгюзные, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, коревые, коклюшные и др.), бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); физические и химические факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ и др.) [28].  

Таблица 1.1 - Этиология острых бронхитов

 

       Предрасполагают к заболеванию охлаждение, курение табака, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в назофарингеальной области, нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки. Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом, гематогенным или лимфогвнным путем (уремический бронхит) [19].

       Острое  воспаление бронхиального дерева может  сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного  или бронхоспастического механизма. Характерны гиперемия и набухание  слизистой оболочки; на стенках бронхов в их просвете слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет; дегенеративные изменения реснитчатого эпителия. При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани стенки бронхов [29].

       Патологическая  анатомия трахеобронхитов и бронхитов (рисунок 1.2) [25]. Изменения бронхов связаны: 1) с тяжестью процесса, 2) с возрастом больного.

                               

Рисунок 1.2 – Патологическая анатомия трахеобронхитов и бронхитов: здоровый бронх (2а); бронх при бронхите (2 б). 

       При легких формах бронхита ведущим процессом  является гиперемия и набухание  слизистой с инфильтрацией ее лейкоцитами. Более тяжелые формы  характеризуются инфильтрацией  всей стенки бронха, с включением мышечных и эластических элементов, что значительно нарушает эвакуаторную функцию бронхов.

       При бронхитах вирусной этиологии (вирус  гриппа) находят кровоизлияния в  стенки бронхов и фибринозный  выпот. В раннем детском возрасте инфильтрация слизистой мелких бронхов  приводит к их закупорке («капиллярный» бронхит) [27].

       Так называемый капиллярный бронхит. В раннем детском возрасте бронхит может принимать особенно тяжелое течение. Клинически он характеризуется цианозом, затрудненным дыханием, одышкой, чаще инспираторного характера, высокой температурой (39–40°), крайне тяжелым общим состоянием больного. При перкуссии, кроме эмфиземы отдельных участков легких, изменения не определяются, выслушивание же обнаруживает наряду с сухими, свистящими хрипами массу мелкопузырчатых хрипов по всему легкому. Как правило, бронхофония и бронхиальное дыхание отсутствуют. Эта форма выделялась раньше под названием «капиллярный бронхит», отличаясь тяжелым течением и высокой летальностью, особенно у детей первых месяцев жизни.