Проблема инсульта в Республике Коми

      Развитие  эпилептических припадков чаще наблюдается после перенесенного лобарного внутримозгового кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния или коркового ишемического инсульта. В этих случаях назначают противосудорожные средства, как и при других причинах эпилептических припадков. Начинать медицинское лечение рекомендуют с карбамазепина по 600 мг/сут или фенитоина по 300 мг/сут.

      Одним из важных направлений лечения больных, перенесших инсульт, является профилактика повторного инсульта, риск которого составляет 10-16 процентов в течение первого года, что в 15 раз выше, чем в общей популяции того же пола и возраста. Спустя год вероятность повторного инсульта снижается до 5 процентов в год на протяжении четырех последующих лет. Риск повторного инсульта повышен при наличии артериальной гипертонии, аритмии, патологии клапанов сердца, застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета.

      Профилактика  повторного инсульта должна начинаться как можно скорее и продолжаться не менее 4-х лет. Она основывается на выяснении этиологии и патогенеза первичного инсульта и направлена на корригируемые факторы риска его развития. Если определена конкретная причина ишемического инсульта (например, инфекционный эндокардит) или геморрагического инсульта (например, мешотчатая аневризма), то проводится соответствующее медицинское лечение. Большое значение имеет поддержание здорового образа жизни, что включает отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет, отказ от употребления наркотиков и злоупотребления алкоголем, адекватную физическую активность и снижение избыточного веса. Целесообразно уменьшить потребление продуктов, содержащих большое количество холестерина (сливочное масло, яйца, жирный творог и др.), и увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов. Женщинам, перенесшим инсульт, не рекомендуется использовать оральные контрацептивы. Важно предупреждать развитие ситуаций, провоцирующих повторный инсульт: гипоксию и низкое артериальное давление при хирургических операциях; резкое снижение артериального давления при гипотензивной терапии; прием больших доз транквилизаторов и нейролептиков, вызывающих выраженный седативный эффект и глубокий сон; системную артериальную гипотензию, анемию, тромбоцитемию; быстрый форсированный диурез.

      Артериальная  гипертония наиболее важный корригируемый  фактор риска инсульта. Гипотензивные средства уменьшают риск развития первого инсульта в среднем на 38 процентов через год после начала регулярной терапии.

      Эффект гипотензивной терапии в отношении вторичной профилактики инсульта менее изучена. В первые дни ишемического инсульта не рекомендуется проведение гипотензивной терапии, что связано с опасностью снижения перфузионного давления в ткани мозга и увеличения размеров ишемического очага. Исключение составляют случаи высокого артериального давления (200/120 мм рт.ст. и выше), сочетанного инфаркта миокарда, отека легких. При внутримозговом кровоизлиянии гипотензивная терапия рекомендуется уже в первые дни развития заболевания, тем не менее не следует резко снижать артериальное давление из-за опасности ишемических осложнений. Через одну-две недели после развития инсульта предполагается нормализация ауторегуляции мозгового кровообращения, нарушенной вследствие инсульта, поэтому, если сохраняется повышенное артериальное давление, необходима длительная гипотензивная терапия с целью вторичной профилактики инсульта.

      Больным, перенесшим инсульт и имеющим  артериальную гипертонию, можно рекомендовать  уменьшение потребления соли с пищей, поскольку это может снизить  артериальное давление и вследствие этого уменьшить дозу гипотензивных препаратов, прием которых способен вызвать нежелательные побочные эффекты. Если у больного избыточный вес, то рекомендуется достижение и поддержание идеальной массы тела, что требует снижения общей калорийности пищи и регулярных физических нагрузок (занятия лечебной гимнастикой, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна.

      У больных, перенесших инсульт, гипотензивную  терапию следует проводить с  осторожностью, чтобы избежать значительного  снижения артериального давления и  гипоперфузии головного мозга, особенно у пожилых больных с окклюзирующим поражением церебральных и прецеребральных артерий. Перед применением гипотензивных препаратов целесообразно исследовать прецеребральные и церебральные артерии методом дуплексного сканирования и транскраниальной допплерографии, чтобы установить наличие и степень окклюзирующего поражения и на основании этого оценить риск церебральных осложнений гипотензивной терапии. Повторные исследования церебральной гемодинамики на фоне приема гипотензивных препаратов позволяют определить оптимальный уровень снижения артериального давления, который у больных, перенесших инсульт на фоне длительной артериальной гипертонии, может быть существенно выше обычных нормальных значений артериального давления. тем не менее в целом гипотензивная терапия рекомендуется даже пожилым больным при повышении у них артериального давления через 1-2 недели после ишемического и тем более геморрагического инсульта. В качестве гипотензивной терапии можно использовать b-адреноблокаторы (небиволол, атенолол, метопролол, лабеталол и др.), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, периндоприл, эналаприл и др.), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил и др.) и другие гипотензивные средства с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний к их применению. Показана безопасность периндоприла при длительном приеме с целью вторичной профилактики инсульта.

      Для профилактики повторного инсульта больным, перенесшим ишемический инсульт, рекомендуется  в течение 1-2 лет или постоянно прием ангиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, тиклопидина или клопидогрела. Ацетилсалициловая кислота обычно используется в небольших дозах (80-300 мг/сут), что считается предпочтительнее в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, применяют не растворяющуюся в желудке форму ацетилсалициловой кислоты.

      Тиклопидин назначается по 250 мг 2 раза под контролем общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) из-за опасности лейкопении. Клопидогрел используется по 75 мг/сут и имеет меньше побочных эффектов, чем ацетилсалициловая кислота и тиклопидин.

      У больных с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным  клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиальной  эмболии, более эффективно использование  непрямых антикоагулянтов (варфарина  по 5 мг/сут, фенилина по 60-90 мг/сут), чем антиагрегантов, тем не менее это требует регулярного контроля протромбина (повышение международного нормализующего коэффициента до 3,0-4,0 или снижение протромбинового индекса до 50-60 процентов), что нередко бывает затруднительно.

      Если  у больного, перенесшего ишемический  инсульт, выявляется гиперлипидемия (повышение  уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л  и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности  меньше 0,9 ммоль/л), рекомендуется диета с низким содержанием холестерина для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если с помощью диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием гиполипидемических препаратов (ловастатина, симвастатина, правастатина или др.) при отсутствии противопоказаний к их применению.

      Каротидная  эндартерэктомия обсуждается при выявлении стеноза внутренней сонной артерии с целью предупреждения повторного инсульта. В настоящее время каротидная эндартерэктомия рекомендуется при выраженном (сужении 70-99 процентов диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый инсульт. Она может быть проведена и при умеренной степени (сужении 30-69 процентов диаметра) стеноза внутренней сонной артерии у больных малым инсультом, а также при выраженной либо умеренной степени ее стеноза у больных с легким или умеренным неврологическим дефицитом после перенесенного инсульта, тем не менее эффект хирургического лечения в этих случаях дискутабельна. При выборе хирургической или консервативной тактики ведения больного, перенесшего инсульт и имеющего стеноз внутренней сонной артерии, следует учитывать поражение другой сонной и церебральных артерий, выраженность патологии коронарных артерий и наличие других соматических недугов.

      Больные, перенесшие инсульт, имеют в два  раза более высокий риск смерти, чем в общей популяции того же возраста. Это вызвано не только высокой вероятностью повторного инсульта со смертельным исходом, но и риском соматических недугов (инфаркта миокарда, пневмонии, недугов почек и др.), которые возникают у больных после инсульта вследствие наличия у них артериальной гипертонии, патологии коронарных артерий, нарушений сердечного ритма, сахарного диабета. Развитие соматических недугов более часто приводит к смерти больного, чем повторный инсульт, поэтому их предупреждение и медицинское лечение представляет не менее важное направление ведения больных, перенесших инсульт. Медицинское лечение соматических недугов может существенно улучшить качество жизни больных и уменьшить риск различных недугов сердечно-сосудистой системы.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Заключение

      Инсульт - это внезапное приостановление кровоснабжения мозга или мозговое кровотечение. Вследствие инсульта встречаются такие неврологические симптомы и состояния, как кома (нарушение сознания), параличи, нарушения речи и (или) глотания в зависимости от локализации процесса в головном мозге. При этом нервные клетки в соответствующих областях повреждаются или погибают. Поврежденные клетки могут со временем восстанавливаться, а погибшие уже никогда не восстанавливаются.

      Ежегодная частота инфаркта мозга составляет 2,7% (мужчины) и 2,1% (женщины). В возрасте до 45 лет частота составляет 0,3%, в 45-65 свыше 8% и старше 65 лет - от 20% и выше. К факторам риска инфаркта мозга относятся следующие: гипертония, нарушение реологических свойств крови, ишемическая болезнь сердца, предыдущие нарушения мозгового кровообращения, диабет, курение, применение контрацептивов. Двойной риск развития инфаркта мозга существует при нарушении реологии крови и нарушении микроциркуляции в периферической артериальной сети.

      Общие факторы риска для инсульта: стресс, избыточный вес при сопутствующем артериосклерозе, гиподинамия, курение, алкоголь, нарушение липидного обмена, диабет, гипертония.

      В апреле 2009 года в Сыктывкаре на базе республиканской больницы Коми открылся региональный сосудистый центр в  рамках Федеральной программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В отделение будут госпитализироваться при наличии показаний, в соответствии с утвержденным порядком, больные с инсультами, в том числе из близлежащих муниципальных образований Республики Коми, для проведения диагностических, лечебных мероприятий, включая высокотехнологичные виды медицинской помощи.

      При поступлении больных с нарушением мозгового кровообращения им срочно осуществляется диагностика типа и  формы инсульта круглосуточной службой  неврологии, лабораторной диагностики, нейровизуализации (компьютерная томография), ультразвуковой диагностики сосудов. 

      Внедрение круглосуточной службы компьютерной томографии позволит проводить дифференцированную диагностику форм инсультов в  кратчайшие сроки, а в дальнейшем — адекватное дифференцированное лечение, позволяющее снизить показатели летальности, смертности и инвалидизации, увеличить число пациентов с полным и хорошим восстановлением нарушенных функций. Внедрение ультразвуковой диагностики позволит проводить своевременное выявление стенозирующих сосудистых процессов с возможностью  последующей хирургической коррекции. При необходимости будет проводиться рентгенхирургическое обследование пациентов с инсультом (ангиография).

      Больным проводится специализированное лечение  в зависимости от типа и формы  заболевания, с использованием современных высокоэффективных методов терапии (тромболизис) и нейрохирургической помощи. Будет разрабатываться и проводится индивидуальная программа вторичной профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и других острых сосудистых расстройств.

      Все больные, поступившие в неврологическое отделение для лечения нарушений мозгового кровообращения (инсультов), включаются в электронный (госпитальный) регистр инсульта, учитывающий все особенности клинической картины заболевания и оказанной медицинской (диагностической, лечебной, реабилитационной, профилактической) помощи, что позволяет в дальнейшем определить ее адекватность и качество.

      Современный подход к лечению нарушений мозгового  кровообращения включает в себя участие  мультидисциплинарной бригады: врача-невролога, врача и инструктора по лечебной физкультуре, трудового и социального реабилитологов, физиотерапевта, логопеда, психотерапевта, медицинского психолога, медицинской сестры.  Такой комплексный подход позволит достичь максимального результата в лечении и реабилитации больных с инсультами.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Список  литературы

1. Бобракова  Г. Жизнь после инсульта. Может  ли сделать ее полноценной  наша медицина? // Республика. - № 20 (4173) 11 февраля. - 2010. – С. 1.