Проблема инсульта в Республике Коми

      Только  две публикации непосредственно  обобщают современное состояние проблемы осложнений. Осложнения субарахноидальных кровоизлияний охарактеризованы В. В. Крыловым в 1999 г. Пневмонии, осложняющей инсульт, посвящена работа Ю. С. Мартынова с соавт. (1998). Желудочно-кишечным кровотечениям посвящены работы Е. Wijdicks с соавт. (1999) и R. Davenport с соавт. (1996).

      За  последние годы опубликован ряд  статей, упоминаемых в последующих разделах книги, в которых осложнения только упоминаются, но не отражается их прогностическая значимость и содержатся весьма противоречивые сведения относительно их частоты при отдельных клинических формах инсульта и сроках с момента развития инсульта. В недавно опубликованных монографиях «Инсульт» (1998) и «Инсульт: профилактика, диагностика и лечение» (1999) значимость осложнений также специально не анализируется. До настоящего времени не сформулирована классификация осложнений инсульта. [3, c. 8].

      Классификация осложнений необходима для ориентации в степени их прогностической значимости и систематизации мероприятий, могущих предупреждать развитие осложнений и предпринимать необходимые терапевтические мероприятия.

      По  прогностической значимости и непосредственной угрозе для жизни правомерно выделять две категории осложнений.

      Первая  категория — осложнения, непосредственно  обусловленные грубым обширным повреждением структур, мозга. К этой категории осложнений относятся:

      1. При обширных полушарных кровоизлияниях  и инфарктах мозга:

• перифокальный отек;
• блокада ликворопроводящих путей;

      — дислокация и вклинение в вырезку  намета мозжечка или в большое затылочное отверстие;

• острая окклюзионная гидроцефалия;
• вторичный стволовой синдром.

      Эти взаимосвязанные патологические процессы развиваются в самый ближайший  срок после возникновения наиболее тяжелых форм острых нарушений мозгового кровообращения и в подавляющем большинстве случаев являются непосредственной причиной рано наступающей смерти.

      2. При массивных субарахноидальных  кровоизлияниях;

• церебральный ангиоспазм с формированием отсроченных инфарктов мозга;
• вторичные субарахноидальные кровоизлияния.

3. Геморрагическая трансформация инфарктов.

4. Обезвоживание организма, рано возникающее из-за невозможности самостоятельно восполнять необходимый объем жидкости из-за угнетения сознания и/или нарушения глотания.
5. Эпилептический синдром.
6. Психомоторное возбуждение.
7. Гипертермия. [3, c. 9].
8. Гипергликемия.
9. Рвота и упорная икота.
10. Гнойные поражения конъюнктивы и роговицы.
11. Алиментарный дефицит.

      Вторая  категория включает осложнения, развивающиеся  в относительно поздние сроки с момента развития инсульта:

      1. Соматические осложнения, обусловленные обездвиженностью больных, вегетативной дисфункцией и инфекцией:

• пневмония;
• трофические поражения кожи и подкожной клетчатки;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• инфекция мочевыводящих путей;
• желудочно-кишечные кровотечения (острые пептические язвы);
• острый инфаркт миокарда;

      — артропатии и болевые синдромы.

      Перечисленные патологические процессы, относящиеся  к данной форме осложнений, развиваются наиболее часто. Их профилактика и лечение имеют первостепенное практическое значение.

      2. Осложнения, обусловленные нарушениями гемостаза:

• гиперкоагуляция;
• активация фибринолиза;
• блокада фибринолитической реакции;

      — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

3. Повторный инсульт.
4. Декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы.
5. Невротические проявления.
6. Осложнения вследствие назначения некоторых лекарственных препаратов:

• антикоагулянты;

• тромболитические препараты;
• антифибринолитические препараты;
• кортикостероидные гормоны. [3, c. 10].

      Паралич тоже специфическое осложнение после инсульта. Он может быть право- или левосторонним в зависимости от того, какое полушарие повреждено. Паралич бывает полным и частичным. Полный паралич поражает правые или левые конечности, а также половину шеи и языка. Это нарушает речь и может привести к нарушению глотания. Однако могут быть сохранены понимание и мышление, если дополнительно не пострадали зоны мозга, ответственные за общение.

      Наступающая в результате этого полная обездвиженность  данной конечности носит название паралича, а частичная — пареза. Параличи и парезы бывают спастическими и вялыми. [2, c. 11].

      Спастический  парез характеризуется напряженностью мышц. При этом сгибатели на конечностях  мощнее разгибателей, поэтому пальцы, например, паретичной руки, согнуты, собраны  в кулак и разогнуть их больной не в состоянии. Приходится приложить силу, и порой значительную, чтобы выпрямить парализованные пальцы больного или разогнуть руку в локтевом суставе.

      На  ноге, напротив, мощнее разгибатели, поэтому  нога разогнута во всех суставах, носок стремится упереться в пол. Таким образом, одна часть мышц (в частности, руки) постоянно находится в состоянии максимального сокращения, а другая (в частности, ноги) — в состоянии максимального растяжения. И в тех и в других мышцах со временем наступает реакция перерождения, они теряют свою сократительную способность. Перерождению подвержены и бездействующие суставы, движения в них становятся невозможными (анкилоз), появляются мучительные суставные боли.

      Нарушение движений (параличи и парезы) у больных  с афазией, возникшей в результате перенесенных инсульта или травмы мозга, отмечается, как правило, с одной стороны — правой. Отсутствие или ограничение двигательных функций в правой руке и ноге носит название правостороннего гемипареза (или паралича).

      В каждом из полушарий берет начало свой двигательный путь, идущий к исполнительным органам противоположной полушарию стороны тела. Это обусловлено тем, что в определенных местах мозга двигательные пути делают перекрест (рис. 1). А поскольку афазия чаще всего возникает при левополушарных очагах поражения, движения у данной группы больных расстраиваются в правой половине тела: только в руке или только в ноге, или же в руке и ноге одновременно. [2, c. 12].

      Сказанное выше о двигательных функциях конечностей  справедливо и для органов артикуляции. Эти органы не являются парными, как руки и ноги, но они состоят из двух половин. Каждая половина снабжается нервной энергией (иннервируется) и управляется также противоположным полушарием мозга. Поэтому явления паралича и пареза могут быть выражены преимущественно в одной половине органа артикуляции, например, языка, и в этом случае наблюдается отклонение его вбок (как правило, вправо, потому что мышцы правой половины ослабевают, а слева натягиваются).

      Аналогичным образом расстраивается чувствительность мышц конечностей, лица, органов артикуляции. Различие состоит в том, что очаг поражения охватывает в этих случаях не двигательные, а чувствительные нервные пути. Нарушение чувствительности в одной из половин тела ощущается как онемение. Оно может быть выражено только на одной половине лица или какой-нибудь его части, только в руке (или отдельных пальцах), только в ноге (или ее части), а может распространяться на всю половину тела. [2, c. 13].

      Расстройства  двигательных и чувствительных функций могут сочетаться (т.е. выступать на одной из половин тела одновременно) или же проявляться изолированно (страдают только движения или только чувствительность).

      Если  же очаг поражения располагается  в правом полушарии мозга, то отмечается расстройство движений и чувствительности в левой половине тела. У таких больных, как правило, нарушения речи отсутствуют или же выступают в гораздо более легкой форме.

      Методы  восстановления гемипараличей и  гемипарезов сложны и в значительной мере отличаются от методов, направленных на разработку движений вообще. [2, c. 14]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      2. Практическая часть

      2.1. Сестринский уход за больными

      Участие родственников больного в лечебно-восстановительных  мероприятиях целесообразно на всех этапах болезни.

      Больные с инсультом госпитализируются в неврологические или нейрохирургические отделения. Но существуют и противопоказания к направлению в больницу. Таким больным может оказываться медицинская помощь в объеме так называемого стационара на дому. Не правы те родственники, которые оспаривают решение врача о месте дальнейшего лечения: не соглашаются отправить больного в стационар либо, наоборот, требуют госпитализации, когда транспортировка противопоказана.

      В остром, самом тяжелом и ответственном, периоде — первые две-три недели — основные мероприятия направлены на поддержание жизненно важных функций и профилактику осложнений. На плечи родственников (если больной остался дома) ложится труд по уходу за совершенно беспомощным в это время человеком. Нужно подчеркнуть, что уход за больным, выхаживание его едва ли не важнее, чем собственно лечение.

      В общении с больным необходимы терпение и внимание, но вместе с  тем и твердость в соблюдении всех указаний врача, безусловное выполнение всех назначений. Даже тогда, когда больной как бы безучастен к окружающему, будто бы не понимает обращенной к нему речи, все же следует скрывать свою тревогу, растерянность, раздражение, т.к. травмированная нервная система очень болезненно реагирует на отрицательные стимулы. От ухаживающего за больным требуется знание некоторых приемов, с которыми мы приглашаем вас ознакомиться.

      Обеспечив правильную вентиляцию помещения, в  котором находится больной, необходимо проследить, чтобы дыхательные пути были свободно проходимы. В некоторых  случаях у больных западает корень языка, перекрывая вход в трахею (дыхательное горло), затрудняет дыхание скопившаяся слюна, неправильно подаваемая пища (питье), вызывая поперхивание или вдыхание комочков пищи, слюны в дыхательные пути. Это приводит к возникновению очень тяжело протекающих пневмоний, что нередко является причиной смертельного исхода, так как антибиотики в этих случаях малоэффективны. Возникают и так называемые застойные пневмонии, т.к. дыхательные движения у лежачих больных ограниченны, воздух в отдаленных участках легких вентилируется плохо, кровообмен снижен. Отсюда необходимость следить за чистотой полости рта, положением языка. При подаче пищи и питья следует приподнимать голову больного, не допускать поперхивания (подавать маленькими порциями), 3—4 раза в день полость рта следует протирать ватным тампоном, смоченным в растворе борной кислоты: 1/2 чайной ложки на стакан воды. В тяжелых случаях больному вводят воздуховод.

      Больного  следует каждые полтора-два часа поворачивать с положения на спине  по очереди на один или другой бок. Полезно 2—3 раза в день проводить серию из 10—20 пассивных дыхательных упражнений: ухаживающий разводит руки больного чуть кверху — вдох, а потом приводит локти к ребрам по наружному краю реберной дуги — выдох. Затем можно сделать несколько движений ногами: бедра приведены к животу — вдох, бедра выпрямлены — выдох. Движения должны быть мягкими, соответствовать дыханию больного.

      Неприятным, но, к сожалению, частым осложнением  являются пролежни. Омертвение мягких тканей наступает в связи с тем, что в сдавленные (прижатые) участки не может проникнуть кровь, питание их ухудшается, падает сопротивляемость микробам, которые всегда присутствуют на кожных покровах. Сначала возникает вроде бы безобидная ссадина, кожа вокруг нее краснеет, вскоре она покрывается гнойной пленкой, ссадина разрастается в обширную глубокую гниющую рану.