Проблема инсульта в Республике Коми

      Следовательно, нельзя допускать сколько-нибудь длительного  придавливания участков тканей. Для этого необходимо регулярно поворачивать больного, а также разглаживать кожные морщины. Очень важно правильно оборудовать ложе больного. Оно должно быть в меру жестким, чтобы тело не погружалось глубоко, простыня должна быть натянута. Малоподвижного больного целесообразно содержать в постели нагим, т.к. нательное белье склонно сбиваться в складки. Смена простыней, особенно у тучного больного, требует некоторой сноровки. Прием, облегчающий подкладывание простыни, состоит в следующем. Ближний край простыни свернут валиком и придвинут к спине больного, после чего больного осторожно переворачивают через валик на противоположный бок, высвобожденный из-под больного валик расправляют по постели.

      Кожа  больного нуждается в уходе: 2—3 раза в день следует протирать спину, подмышки и в паху борным или камфорным  спиртом. Ежедневно туловище и конечности моют мягкой губкой, смоченной в теплом мыльном растворе (можно чередовать с раствором, приготовленным из равных объемов тройного одеколона, уксуса и воды). После этого необходимо насухо протереть мягким полотенцем. На время умывания под больного подкладывают клеенку. Если все же ссадина образовалась, ее нужно немедленно прижечь темным раствором марганцовки.

      Если  больной не контролирует мочеиспускание, применяют различные мочеприемники: стеклянные «утки», резиновые подкладные судна или гигроскопические пеленки. Если есть возможность, памперсы. Мокрая простыня усиливает опасность пролежней.

      Первые  сутки-двое питание больного состоит  из минеральной воды (без газа), слегка подслащенного клюквенного или  яблочного сока. Затем диету расширяют  за счет овощного и фруктового пюре, творога, молочнокислых продуктов. Показаны чернослив, урюк, свекла как средства, улучшающие деятельность кишечника. Через несколько дней больному дают суфле из нежирных сортов мяса и рыбы. Картофель целесообразно готовить на пару, чтобы сохранить очень нужные соли калия.

      С первых дней следует принять меры против возможных контрактур (мышечные спазмы). Пока больной остается в  постели, необходимо следить за положением пораженных конечностей. Руку, при положении  больного на спине, отводят до горизонтального уровня ладонью кверху. При этом пальцы должны быть разведены и выпрямлены. Для фиксации применяют мешочки с песком (солью). Под колено подкладывают валик (свернутое одеяло). Стопу с помощью какой-нибудь прокладки удерживают под углом 90° к голени. В дальнейшем, со второй-третьей недели, следует помнить о том, что бездеятельные мышцы перерождаются, поэтому необходимо аккуратно и длительно проводить занятия гимнастикой, несмотря на кажущуюся порой малую эффективность.

      Часто больной не в состоянии информировать врача о своих трудностях. Поэтому очень важно проследить за опорожнением кишечника и мочевого пузыря, за возможным появлением кашля, мокроты (запомнить ее вязкость, цвет). Необходимо измерять температуру тела.

      Иногда  после инсульта возникают судорожные припадки. Во время припадка нужно уберечь больного от ушибов, подложив подушку или что-нибудь мягкое. Насильно сдерживать судорожные движения нельзя. Важно проследить, с каких конечностей начинается судорога. Обо всех своих наблюдениях следует информировать врача.

      Постепенно  клетки, шокированные инсультом, приходят в себя, возрождая свои функции. Лишь в зоне омертвения восстановление невозможно, в ней образуется киста — полость, заполненная жидкостью. Максимального восстановления следует ожидать через 6—10 месяцев после инсульта. К этому времени заканчивается рубцевание погибших нервных тканей и восстановление «оглушенных», но сохранивших жизнеспособность. Восстановление функций тем эффективнее, чем целенаправленнее проводились лечебно-восстановительные мероприятия. В их задачу входило локализовать очаг омертвения до минимального размера, ускорить пробуждение «оглушенных» клеток, уберечь больного от осложнений. Кроме того, в этот период заболевания большая роль принадлежит и спонтанному (самопроизвольному) восстановлению пострадавших функций.

      Распорядок дня медсестры на день:

      1. Измерение температуры тела, артериального давления.

      2. Кормление завтраком.

      3. Выдача лекарственных препаратов, инъекции, капельницы.

      4. Контроль за пролежнями.

      5. Кормление обедом.

      7. Выдача лекарственных препаратов, инъекции, капельницы.

      8. Проветривание.

      9. Тихий час.

      10. Измерение температуры тела, артериального давления.

      11. Кормление полдником.

      12. Выдача лекарственных препаратов, инъекции, капельницы.

      13. Контроль за пролежнями.

      14. Ужин.

      15. Измерение артериального давления.

      16. Выдача лекарственных препаратов, инъекции.

      17. Проветривание.

      18. Сон.

      Ведущее значение при двигательных нарушениях имеет лечебная гимнастика, которая в виде пассивных движений в парализованных конечностях должна проводиться уже в первые дни с момента инсульта после стабилизации неврологических нарушений и при отсутствии противопоказаний к физическим нагрузкам (например, инфаркт миокарда или аневризма мозговой артерии). Пассивные движения в парализованных конечностях следует проводить в течение нескольких (10-20) минут не менее трех раз в день, особое внимание следует уделить суставам (плечевому, локтевому, тазобедренному и голеностопному), в которых возможно раннее и значительное развитие контрактуры и периартериита. Активные движения в паретичных конечностях необходимо тренировать сразу после их появления, постепенно увеличивая нагрузку. При отсутствии противопоказаний больные должны садиться в кровати уже через 2-3 дня после развития ишемического инсульта и через одну-две недели после возникновения внутримозгового кровоизлияния. Затем, если они уверенно сидят в кровати, больные могут сидеть в кресле или на стуле и обучаться стоянию, использованию инвалидной коляски. В дальнейшем следует обучать больных ходьбе, используя сначала специальные приспособления, а затем палочку. При проведении физиотерапии необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Если у больного имеется сочетанная кардиальная патология (например, аритмия или стенокардия), то реабилитационная программа согласуется с кардиологом.

      2.2. Лечение инсульта

      Для лечения спастичности у больных, перенесших инсульт, можно использовать пероральные антиспастические средства. Медицинское лечение начинают с минимальной дозы препарата, затем постепенно ее повышают до получения эффекта. Баклофен применяют по 10-50 мг/сут, тизанидин по 6-30 мг/сут и толперизон по 150-300 мг/сут. Антиспастические средства в большинстве случаев снижают мышечный тонус в паретичных конечностях и снимают болезненные мышечные спазмы, способствуя проведению физиотерапии и предупреждая развитие контрактур. Тем не менее увеличение дозы антиспастических средств, необходимое для существенного уменьшения спастичности, нередко приводит к значительной мышечной слабости и седативному действию, что ограничивает их применение у многих ходячих больных. Эти побочные эффекты не столь существенны для лежачих больных, поэтому у них антиспастические средства чаще, чем у ходячих больных, приносят значительный эффект, облегчая уход за ними, предупреждая или устраняя контрактуры, мышечные спазмы и косметические дефекты в паретичных конечностях.

      В последние годы при лечении спастичности у больных, перенесших инсульт, используется внутримышечное введение ботулинического токсина типа А. Локальное введение препарата вызывает частичную блокаду нервно-мышечного синапса и расслабление мышцы в течение 3-6 месяцев, что обеспечивает возможности для успешной физиотерапии. Применение ботулинического токсина рекомендуется, если спастичность одной мышцы или группы мышц приводит к нарушению двигательной функции, сопровождается болезненными мышечными спазмами или затрудняет уход за больным. У больных, перенесших инсульт, установлено уменьшение мышечного тонуса и улучшение двигательных функций конечностей после введения ботулинического токсина в заднюю группу мышц голени паретичной ноги и сгибатели предплечья, кисти и пальцев.

      У 5-10 процентов больных с постинсультным гемипарезом развивается боль и  отек в паретичной руке или реже в ноге, что обычно обусловлено поражением суставов и/или периферическими сосудистыми нарушениями. Если движения в суставах паретичной конечности сопровождаются болью, то рекомендуют активные и пассивные движения в суставе, вызывающие только минимальные болевые ощущения, постепенно увеличивая их объем. Для уменьшения болевых ощущений перед гимнастикой можно использовать локально обезболивающие мази или компрессы с новокаином и димексидом, массаж и рефлексотерапию. При длительных и выраженных болях применяют курсы нестероидных анальгетиков, сочетая их с антидепрессантами в небольших дозах (например, амитриптилин по 25-75 мг на ночь или 2-3 раза в сутки) и/или противосудорожными средствами (например, карбамазепин по 200-600 мг/сут или клоназепам по 0,5-2 мг/сут). Для уменьшения отека паретичной конечности рекомендуют медицинское лечение положением (периодический подъем руки или ноги), применяют пневматические перчатки или носки.

      Боль  в паретичных конечностях после  инсульта может иметь и центральное  происхождение вследствие поражения чувствительных проводников и центров головного мозга, чаще всего зрительного бугра. Центральные боли встречаются в 1 случае на 15 тысяч инсультов и чаще появляются спустя некоторое время после развития заболевания. Они обычно постоянны, усиливаются при эмоциональном напряжении, сочетаются с измененным восприятием чувствительности (дизестезией) в заинтересованных отделах тела. Облегчение при сильной центральной боли достигается введением раствора тиопентала натрия в дозе 75-300 мг. Иногда помогают антидепрессанты (например, 25-75 мг амитриптилина на ночь), противосудорожные средства (например, клоназепам 0,5-2 мг в сутки) и рефлексотерапия.

      Если  у больного после инсульта имеются  речевые нарушения (афазия, дизартрия), рекомендуются логопедические занятия. Больной должен слышать речь других людей, радио, телевизор и иметь возможность общения с окружающими. Необходимо стимулировать больного к самостоятельной речи даже при грубой степени ее нарушения. Большое значение имеют чтение вслух, письмо, рисование и другие занятия, стимулирующие речевые функции. Эффект восстановления речевых функций во многом определяется мотивацией больного и его активным участием в реабилитационном процессе, поэтому большое значение имеют положительные замечания врача и окружающих больного людей о его успехах в занятиях.

      Нарушение когнитивных функций, снижение памяти и интеллекта наблюдаются у значительной части больных после перенесенного  инсульта. Цереброваскулярные заболевания  составляют около 20 процентов всех причин деменций в пожилом возрасте. С целью улучшения речевых и когнитивных функций у больных, перенесших инсульт, можно использовать средства, повышающие метаболические процессы и кровоснабжение в головном мозге. Применяют как один из нейротропных препаратов, так и комбинацию нескольких лекарственных средств, тем не менее не рекомендуется комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов. медицинское лечение чаще проводится курсами в течение одного месяца 2-4 раза в год. Церебролизин рекомендуется в больших дозах (20-50 мл/сут), вводимых на 100-200 мл физиологического раствора в/в капельно (в течение 60-90 минут) на протяжении 10-15 дней.

      Пирацетам используется внутрь по 1,2-4,8 г/сут. Гаммалон применяется по 20 мл 5 процентов раствора на 300 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 10-15 дней. Глиатилин назначается внутрь по 0,8-2,4 г/сут. Нимодипин назначают внутрь по 30-60 мг 3-4 раза в сутки. Винпоцетин применяется внутрь по 5 мг 3 раза в сутки. Ницерголин используется внутрь по 5 мг 3-4 раза в сутки. Циннаризин назначается внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки. Инстенон применяется по 2-4 мл в/в капельно (в течение 3 часов) на протяжении 3-5 суток. Никардипин используется внутрь по 20 мг 2 раза в сутки.

      Депрессия возникает более чем у половины больных после перенесенного инсульта. Она значительно затрудняет процесс реабилитации больного, осложняет уход за ним и его контакт с окружающими людьми. Депрессия может проявляться головными болями и другими неврологическими нарушениями, которые иногда ошибочно расцениваются, как прогрессирование сосудистого поражения головного мозга у больного, перенесшего инсульт. Для лечения депрессивного синдрома используется психотерапия и (или) антидепрессанты, например, амитриптилин по 25-75 мг/сут на ночь или 2-3 раза в день, тианептин по 25-37,5 мг/сут или флуоксетин по 20 мг один раз в день. Целесообразно рассказать больному, что многие люди, перенесшие инсульт, смогли постепенно восстановить утраченные способности, бытовые навыки и даже вернуться к прежней профессиональной деятельности.