Патология твердых тканей зубов. Методы лечения винирами

Дренирование  раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.

Абсцесс и флегмона окологлоточного  пространства

Границами окологлоточного  пространства служат: снаружи - медиальная крыловидная мышца, глоточный отросток околоушной слюнной железы; внутри - боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; спереди - крылочелюстной шов; сзади -боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки (рис. 10.4.5). Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риоланов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой и жировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой, крыловидно- нижнечелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, внутрення яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением. Указанная диафрагма Жонеско препятствует проникновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний.

Источником поражения  чаще служат инфицированные нёбные миндалины, а также травматические повреждения  глотки. Гнойно-воспалительный процесс  может возникнуть в результате распространения  инфекции из рядом расположенных  клетчаточных пространств.

Клиника. Больные  жалуются на боль при глотании, а  иногда и затрудненное дыхание. Может  наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости  мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко  берется в складку. Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии.

Общее состояние  больных средней тяжести или  тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть

Абсцессы  и флегмоны подъязычной  области

Границами подъязычной  области являются: сверху - слизистая  оболочка дна полости рта; снизу - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутри - подъязычно-язычная  и подбородочно-язычная мышцы; сзади - мышцы, отходящие от шиловидного отростка височной кости, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъязычно-язычная мышца. Клетчаточное пространство подъязычной области сообщается с челю-стно-язычным желобком, поднижнечелюстным треугольником, корнем языка, крыловидно- нижнечелюстным и окологлоточным пространствами и клетчаткой подъязычной области. В данной области находятся язычные лимфатические узлы, которые принимают лимфу от языка. Они расположены по ходу язычной артерии и вены на уровне подбородочно-язычной мышцы. Основными источниками инфицирования считают пораженные патологическим процессом малые и большие коренные зубы нижней челюсти, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты.

Клиника. Заболевание  развивается остро и характеризуется  тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией организма. Больного беспокоит резкая боль при глотании, разговоре, усиливающаяся при движении языком. Для абсцессов и флегмон  подъязычной области характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, нередко наблюдается слюнотечение. Открывание рта ограничено из-за боли, а при распространении воспалительного процесса в задние отделы подъязычной области наблюдается воспалительная контрактура нижней челюсти. Язык приподнят за счет отека мягких тканей этой области, сухой и покрыт налетом, не увеличен. Слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, отечная, ткани инфильтрированы. Речь больного невнятная, голос хриплый. Может наблюдаться затрудненное дыхание из-за отека надгортанника. При распространении гнойно-воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства клиническая симптоматика заболевания усугубляется (Рис.

Лечение. Оперативный  доступ к гнойному очагу может  быть как внутриротовым, так и  внеротовым. Разрез проводят со стороны  полости рта, параллельно внутренней поверхности нижней челюсти. Длина  его должна равняться 3 см. Скальпелем рассекают только слизистую оболочку дна полости рта, а глубже проникают тупым путем во избежание повреждения язычной артерии. К гнойному очагу проникают тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани. При разлитом гнойно-воспалительном процессе разрез проводят в поднижнечелюстной области, с рассечением части волокон челюстно-подъязычной мышцы, а дренирование гнойной раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.

Абсцесс и флегмона челюстно-язычного желобка

Границами челюстно-язычного желобка являются: сверху - слизистая  оболочка дна полости рта; снизу - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри - мышцы корня языка; сзади - мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область. Челюстно-язычный желобок является частью подъязычной области.

Источником инфицирования  могут быть кариозные малые и  большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего  зуба мудрости, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты.

Клиника. Воспалительный процесс развивается быстро и  характеризуется состоянием средней  тяжести. Больного беспокоит боль при  глотании, которая усиливается при  движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебо-кового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно-язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

Лечение. Оперативный  доступ при абсцессах челюстно-язычного желобка внутрирото-вой. Разрез слизистой  оболочки производят со стороны полости рта по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела нижней челюсти (по месту наибольшего выбухания слизистой оболочки). Длина разреза не должна быть меньше 3 см. После рассечения слизистой оболочки гнойный очаг вскрывается. Если этого не произошло, то к гнойнику проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани, дренируют рану. Следует ежедневно промывать образовавшуюся полость с помощью шприца ступой иглой теплым раствором антисептика.

Абсцессы  и флегмоны языка

Гнойные процессы языка могут возникать как  в собственных мышцах подвижной  части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка чаще возникают  в результате инфицирования ран, а также при внедрении в  язык инородных тел пищевого характера, чаще всего рыбных косточек.

Больной жалуется на резкую боль при глотании и движении языком. При пальпации языка имеется  болезненный инфильтрат, который  располагается чаще на боковой, реже на тыльной поверхности. Флюктуация обычно не определяется из-за локализации гнойного очага в мышечных слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по месту наибольшего выпячивания.

Границами корня  языка являются: сверху - собственные  мышцы языка; снизу - челюст-но-подъязычная мышца; снаружи - подбородочно- язычная и подъязычно-язычная мышцы правой и левой стороны. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина, которая входит в состав лимфоидного кольца глотки Пирогова-Вальдейера (нёбные, трубные, глоточная и язычная миндалины).

Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка. Гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в области корня  языка, может распространяться с  язычной миндалины, из подъязычного, подподбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств. Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забывать о нагноении врожденных кист языка.

Клиника. При  абсцессах и флегмонах корня языка больные жалуются на сильную боль в области его корня, которая иррадиирует в ухо. Глотание слюны и жидкости резко болезненно, а иногда даже невозможно. При попытке сделать глоток, жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель. Как правило, из-за отека надгортанника появляется нарушение дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух. Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его (по средней линии) вызывает резкую боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная. Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим гнойным налетом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подподбородочной области над подъязычной костью.

Лечение. Оперативный доступ при гнойно-воспалительных процессах корня языка внеро-товой. Разрез длиной 4 см производят со стороны кожных покровов по средней линии или в подподбородочной области. Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычные мышцы. Тупо раздвигают мягкие ткани, проникают к гнойному очагу. Дренирование последнего проводят активным сдвоенным трубчатым дренажем. Иногда при нарастающих явлениях гипоксии возникает необходимость в образовании трахеостомы.

Флегмоны  мягких тканей дна  полости рта и шеи

Мягкие ткани  дна полости рта следует разделять  на два этажа. Границами верхнего этажа являются: сверху - слизистая  оболочка дна полости рта; снизу - челюстно-подъязычная мышца; спереди  и снаружи - внутренняя поверхность  нижней челюсти; сзади - основание языка. Границами нижнего этажа являются: сверху - челюстно-подъязычная мышца, передненаруж-ная - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы; снизу - кожа правой и левой поднижнече-люстной и подподбородочной областей. По существу, это флегмоны подъязычной и поднижне-челюстной областей, которые распространяются на одноименные анатомические области противоположной стороны, вовлекая в воспалительный процесс клетчаточные пространства, располагающиеся между ними. К флегмонам дна полости рта следует отнести воспалительные процессы, которые захватывают верхний и нижний этажи одной стороны.

На шее флегмоны чаще всего имеют вторичный характер, т.е.возникают в результате перехода воспалительного процесса с мягких тканей дна полости рта.

Первичный характер абсцессы и флегмоны шеи имеют  при неодонтогенных очагах инфицирования (нагноившиеся раны, царапины, проколы, фурункулы, кисты, дерматиты, ангины и  т.д.).

Межмышечные и  межфасциальные клетчаточные пространства, а также поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи представлены в соответствующих разделах данного руководства.

На шее абсцессы и флегмоны могут быть: поверхностными и глубокими: передней, боковой и  задней поверхностей (отделов); односторонними и двухсторонними: верхнего и нижнего отделов (этажей).Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.

Клиника. Клиническое  течение флегмон мягких тканей дна  полости рта средней тяжести  или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении языком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больного может быть вынужденное - он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижне-челюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не собирается

Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко выступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна.

Отмечается резкий отек тканей подъязычной области .Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ограниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, локализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины расположения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть подвижной или собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении (абс-цедировании) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденоф-легмонами.

Флегмоны шеи  имеют разлитой характер и чаще развиваются при переходе воспалительного процесса с рядом расположенных анатомических областей. Пальпаторно определяется разлитой, плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, локализованный в поверхностных или глубоких отделах шеи. При отеке надгортанника возникает затруднённое дыхание, а голосовых связок - изменение голоса (появляется осиплость). При локализации гнойника в области пищевода невозможен прием пищи, даже жидкой. Распространение флегмоны в нижние отделы шеи способствует развитию медиастенита, что делает прогноз заболевания неблагоприятным. Клиническая симптоматика анаэробной флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи (ранее ее именовали ангиной Жансуля-Людвига) отличается особой тяжестью.К общим проявлениям заболевания следует отнести желтушность кожных покровов и субъиктеричность склер, значительную интоксикацию организма, высокую температуру тела, тахикардию, анемию, резкий лейкоцитоз и высокие цифры СОЭ. К местным признакам анаэробной инфекции относятся: обилие некротических масс в гнойных очагах; грязно-серый цвет гнойного содержимого; наличие в нем пузырьков воздуха и включений капелек жира; резкий (неприятный) запах экссудата; мышцы имеют вид вареного мяса; ткани могут окрашиваться в темно-бурый цвет. Применение антибактериальных препаратов дает слабый эффект. По клинической картине далеко не всегда удается отличить инфекцию, которая возникает в результате действия анаэробной микрофлоры, от гнилостной аэробной инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем, гемолитическим стрептококком и другими микроорганизмами.