Патология твердых тканей зубов. Методы лечения винирами

   Министерство  Здравоохранения и социального  развития РФ

   Волгоградский Государственный Медицинский Университет

   Кафедра ортопедической стоматологии 
 
 
 

   Зав. каф., доцент, к.м.н.

   Шемонаев  В.И. 
 
 
 
 

   Реферат на тему: 

   “Патология  твердых тканей зубов. Методы лечения винирами” 
 
 
 
 
 
 

   Выполнил:

   Клинический ординатор

   Грачев  Д.В.

   Проверил:

   доцент, к.м.н. Моторкина Т.В. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   Волгоград

   2010

   В последние годы в связи с тем, что эстетические запросы пациентов, неуклонно растут, все большее  распространение в ортопедической стоматологии получает применение виниров.

   Данная  технология не является ни очень сложной  в выполнении для стоматолога, ни слишком затратной для пациента, что и обуславливает рост популярности данной методики. Кроме того, щадящее  препарирование зубов под виниры является минимально инвазивным и сохраняет максимум здоровых тканей зуба.

   Виниры  находят применение в том случае, когда эстетический фактор стоит  на переднем плане. Другим показанием их применения является ситуация, когда  классическая обработка под коронки по каким-либо причинам не является желательной.

    При этом стоит отметить, что успех  применения данного вида протезирования, как, впрочем, и многих других, определяется точным выполнением технических  клинических этапов.

   С развитием новых керамических масс и углублением знаний о взаимосвязи адгезивного и когезивного соединения эмали и керамики, техника фарфоровых виниров заняла свое прочное место в ортопедической стоматологии.

   Виниры - тонкие керамические чешуйки покрывающие  переднюю поверхность зубов. ( Толщина керамических вениров составляет 0,5-0,7 мм.)

   Существует  несколько видов виниров, различающихся  по материалу, из которого они сделаны:

   - керамические виниры - тонкие керамические  пластинки, прикрепляющиеся к  передней части зуба 

   - фарфоровые виниры - изготавливаются из медицинского фарфора. Самое лучшее средство для восстановления зубов, которые потеряли цвет, имеют сколы или истерлись

   - композитные виниры (люминиры) - изготавливаются  из композитного (пломбировочного)  материала. Данный вид виниров изготавливается за одно посещение, непосредственно во рту пациента, в отличие от двух предыдущих видов виниров, изготовление которых происходит в зуботехнических лабораториях и занимает определенное время. 

   Показания и противопоказания. 

   Как и у любой технологии, существуют показания и противопоказания применения данной методики.

   Показаниями к применению виниров являются

   1. Выраженные нарушения цвета зубов,  не поддающихся методикам отбеливания: 

   - тетрациклиновые зубы,

   - при флюорозе зубов (избыточное количество фтора в организме)

   - измененный цвет единичных зубов

   - изменения цвета депульпированных зубов

   2. Неправильная форма зубов:

   Закрытие  одиночных и множественных диастем  и трем (излишнее пространство между  зубами).

   3. Восстановление небольших сколов передних зубов.

   4. Дефекты поверхности зубов.

   5. Зубы с множественными мелкими  неэстетическими реставрациями.  С помощью керамических виниров  можно восстановить цветовое  несоответствие.

   6. Прогрессирующая стираемость зубов.  Если остается недостаточное количество эмали и не нужно существенно увеличить длину зуба, то установка керамических виниров на оставшуюся ткань зубов поможет восстановить их форму, цвет и функцию.

   7. Коррекция положения зубов. 

   измененные  вокруг своей оси зубы зубы, расположенные вне зубной дуги  

   Из  существующего списка противопоказаний необходимо отметить следующие:

   - бруксизм,

   - неблагоприятная   окклюзионная ситуация (прямой прикус),

   - большие клиновидные дефекты в области шейки зуба. 

   Правила препарирования под  виниры. 

    Перед началом работы врач должен правильно  оценить имеющуюся эмаль. Необходимо обратить внимание на такие аспекты, как длина зуба, размер реконструкции, качество эмалевых тканей. Если возможно поставить винир без обработки  зуба и добиться хорошей эстетики, то это, безусловно, можно считать идеальным случаем. К сожалению, далеко не всегда это возможно - в такой ситуации минимальная обработка эмалевого слоя становится необходимой. Классической обработкой витальных зубов под виниры традиционно считается препарирование только в области эмали. При этом происходит удаление около 0,3-0,6 мм твердых тканей вестибулярной поверхности зуба с четкой границей препарирования или же снимается половина толщины эмали. Режущий край фронтальных зубов укорачивается, как правило, примерно на 1-2 мм и заходит на небную поверхность зуба. Но препарование зуба в области режущего края может иметь несколько вариантов оформления.

   Так, французский стоматолог Bernard Touati на основе своего многолетнего опыта применения данной технологии предложил альтернативный вариант оформления режущего края. 

     В целом же, препаровка под  винир включает в себя пять  этапов:

   -     вестибулярная препарирование,

   -    межзубное расширение,

   -     оформление придесневого участка,

   -    обработка режущего края или окклюзионной поверхности,

   -    препарирование язычной или небной поверхностей.

   При обработке под виниры согласно концепции  минимального вмешательства действует  правило максимального сохранения эмалевых тканей. Если, тем не менее, по какой-либо причине пришлось удалить более 50% эмали, то оголенный дентин необходимо покрыть стеклоиономерным цементом. 

   Выбор инструментария. 

   Обработка зубов проводится при помощи алмазных инструментов различной конфигурации и зернистости.

   Для правильной обработки вестибулярной поверхности с заданной глубиной препарирования наиболее подходят алмазные маркеры глубины LVS. Эти инструменты делают на вестибулярной поверхности горизонтальные углубления в медиально-дистальном направлении заданной глубины. Величина фиксированной обработки составляет 0,3 мм для зубов с малой толщиной эмали, например для резцов нижней челюсти.

   При стандартном препарировании данное значение составляет 0,5 мм. Выбор инструментария для этих целей достаточно широк, и любой стоматолог может подобрать «под себя» продукцию целого ряда фирм-производителей. Так, фирма Komet выпускает два варианта наборов инструментов предназначенных для обработки зубов под виниры. Один набор предложил доктор Ronald Goldstein из Атланты.  

     
 
 
 
 
 
 
 

   Аспекты препарирования. 

   Разобравшись  с теоретической частью и выбором  инструментария для обработки зубов  под виниры, рассмотрим последовательность действий более подробно - шаг за шагом. Как уже упоминалось ранее, все препарирование проходит в пределах эмалевой ткани. Величина удаления количества эмали зависит от положения протезируемых зубов. Необходимо помнить, что эмаль снимается на глубину, равную маркировке, нанесенной бором LVS.

   Обработка зубов делится на два больших  этапа:

   -     основная часть обработки производится   грубым   алмазным инструментом для лучшей ретенции и светопреломления,

   -    краевая поверхность обрабатывается мелкозернистым алмазным инструментом - это обеспечивает гладкую заключительную линию препарированной поверхности и усиливает адгезию краев винира при фиксации на зубе.

   Обработка под виниры - очень щадящая по сравнению с препарированием  под металлокерамическую конструкцию. Нельзя переходить эмалево-цементную  границу, в области шейки зуба необходимо сохранять эмалевые ткани  для лучшей фиксации фарфорового винира. При помощи алмазного инструмента эмаль в пришеечной области делается тоньше и обозначается заключительная линия, которая смещает границу обработки от линии десневого края на 0,2 мм или менее за эту линию.

   При сильно измененном цвете зубов, например тетрациклиновых, винир необходимо заводить под десневой край. Чтобы видеть границу препарирования и не травмировать слизистую ткань, перед обработкой на короткое время устанавливается ретракционная нить. Необходимо помнить и о биологической ширине зубодесневой щели, так как изменять ее нельзя - при некорректной фиксации винира реакция десны непредсказуема. 

   Методика  препарирования. 

    1. При стандартном использовании  техники протезирования винирами  для решения проблем с формой  зубов или неправильного их  положения, врач сначала препарирует зуб при помощи бора LVS-1 (размер 0,3 мм) или LVS-2 (размер 0,5 мм). Этими инструментами, предназначенными для маркировки глубины обработки во время шлифования эмали, врач работает вертикально, по касательной к вестибулярной поверхности зуба и только средняя секция бора делает надрез на всю свою глубину. Это объясняется выпуклой вестибулярной поверхностью зуба. Чтобы все три углубления имели равную глубину, положение бора следует еще дважды изменить .

   2.   Для   предотвращения   лишней шлифовки эмалевой ткани созданные   углубления можно прокрасить простым карандашом или маркером. После исчезновения этих линий в результате обработки бором шлифовка зуба немедленно прекращается.

   3.  Затем на режущем крае алмазным  бором делаются три углубления при помощи цилиндрического бора, так как после обработки режущего края зуб должен быть на 1мм короче, чем предполагается после окончания реставрации.

   4.  Следующим этапом врач оформляет  небно-режущую границу обработки  при помощи бора в виде колеса. Угол режущего края должен составлять приблизительно 75 градусов.

   -    При наличии диастемы граница обработки должна заканчиваться как можно дальше на небной поверхности - без образования поднутрений - и проходить от режущей   кромки  до  выступа десневого сосочка.

   -    В случае отсутствия диастемы и минимального изменения цвета зуба апроксимальная граница препарирования проходит примерно на 0,2 мм в вестибулярную сторону от контактного пункта.

   -    При отсутствии диастемы и значительном   изменении   цвета граница обработки будет проходить по центру апроксимальной контактной зоны протезируемых зубов.

   Во  время работы в области десны  до ретракции слизистой проводится линия при помощи остро отточенного  карандаша в месте первоначального  положения поверхностной границы десны. Этой линией пользуются как направляющей.

   5. В заключение проводится сглаживание углов на режущей или жевательной поверхности для снижения внутреннего напряжения - это должно помочь избежать появления трещин в керамическом протезе при нагрузках.