Патология твердых тканей зубов. Методы лечения винирами

Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие коренные зубы верхней челюсти, после инъекционные воспалительные процессы у бугра верхней челюсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств.

Абсцесс и флегмона височной области

Границами височной области являются : сверху и сзади - височная линия лобной и теменной костей; снизу - подвисочный гребень  клиновидной кости; спереди - скуловая кость и скуловой отросток лобной кости; снаружи - скуловая дуга; внутри - височная площадка, которая образована височной, теменной и клиновидной костями. В височной области различают несколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом височной мышцы); второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь имеется дополнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги); самый глубокий слой находится под височной мышцей.

Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области располагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и височной мышцей. Глубокие гнойно-воспалительные процессы этой области возникают между височной мышцей и внутренней стенкой височной ямки.

Клетчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно- жевательной области. Основным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств.

Клиника. Общее  состояние больных обычно средней  тяжести или тяжелое. При расположении гнойного очага между апоневрозом  и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура  тела, воспалительная контрактура челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей. Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид "песочных часов". Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуация.

Лечение. При  локализации абсцессов и флегмон  в височной области разрез кожи проводят по месту прикрепления височной мышцы  с контрапертурой в скуловой области или параллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата. Можно делать два, а иногда и три радиальных разреза. При распространении воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верхнем отделе преддверия полости рта. Дренирование осуществляют эластичной перфорированной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта, а также через разрез в скуловой области. Гнойный очаг промывают путем активного введения антисептического раствора.

Дренирование  осуществляют сдвоенным перфорированным  дренажем с последующим активным промыванием (вакуум-отсосом) содержимого гнойной раны.

Абсцессы  и флегмоны позадичелюстной  области

Границами позадичелюстной  области являются: сверху - нижняя стенка наружного слухового прохода; спереди - задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу - нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади - сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри - шиловидный отросток височной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи - околоушно- жевательная фасция. В поза-дичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.

Основным путем  инфицирования служит распространение  воспалительного процесса из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно- жевательной области  и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза). Источником инфицирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней челюсти, в частности, перикоронит, нагноение парадентальной кисты и др.

Клиника. При  осмотре выявляется припухлость  мягких тканей данной области. Пальпа-торно  определяется плотный болезненный  инфильтрат. Кожа над ним может  быть гиперемиро-вана, напряжена, в  складку не берется. Больные жалуются на боль при глотании, жевании, повороте головы. На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом. Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и характер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз. Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и может явиться причиной развития грозных осложнений.

Лечение. Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области проводят разрезом, который расположен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гнойному очагу. Если гнойно-воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крыловидно-нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной  области

Границами поднижнечелюстной  области являются: снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди  и сзади - соответственно переднее и  заднее брюшко двубрюшной мышцы; сверху - глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу - поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнече-люстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших  и малых коренных зубах нижней челюсти.

Вторичное поражение  наблюдается при распространении  воспалительного процесса из подъязычной  и подбородочной областей, поза-дичелюстной ямки, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, поднижнече-люстной железы. Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям.

Клиника. Больные, как правило, жалуются на боль в области  припухлости, которая усиливается при движении челюсти, глотании, разговоре. Имеется припухлость мягких тканей соответствующего отдела этой области, которая особенно выражена при поверхностной локализации процесса. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной. Вначале она свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен при пальпации, определяется флюктуация. Открывание рта несколько ограничено из-за болезненности, возникающей на почве сдавления вышеупомянутого инфильтрата краем нижней челюсти. При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая картина заболевания изменяется соответственно локализации гнойного очага. Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области. Гнойно- воспалительные процессы данной локализации могут осложняться передним медиастинитом. Для дифференциальной диагностики абсцессов этой области и субмаксиллита необходимо тщательно собрать анамнез, определить состояние выводного протока и характер выделяющейся из него слюны (рис.10.4.7).

Лечение. Оперативное  вмешательство при абсцессах  и флегмонах осуществляют в под-нижнечелюстной области. Разрез длиной 5-6 см выполняют, отступив на 2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Проводят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. При зна-

Абсцессы  и флегмоны подподбородочной области

Границами подподбородочной области являются: спереди и сверху - нижний край подбородочного отдела нижней челюсти; сзади - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - передние брюшки правой и левой двубрюшной мышцы; снизу - подъязычная кость. Данное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком собственной фасции шеи, покрывающей нижнюю поверхность челюстно- подъязычной мышцы и поверхностным листком этой фасции. В переднем отделе клетчаточного пространства и у подъязычной кости находятся лимфатические узлы. В подподбородочной области расположены две группы лимфатических узлов: 2-4 узла позади нижнего края подбородочного отдела тела нижней челюсти и 1-2 - у подъязычной кости.

Не следует  путать вышеупомянутую и подбородочную  области. Подбородочная область -это  нижняя часть лица, ограниченная сверху подбородочно- губной бороздой, снизу - нижним краем нижней челюсти, с боков - линиями, опущенными вниз от углов рта. Инфекция в подподбородочное клетчаточное пространство чаще проникает лимфоген-ным путем, вызывая развитие лимфаденита, периаденита, а затем и аденофлегмоны. Другим источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки и кожи нижней губы, альвеолярного отростка нижней челюсти.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон подподбородочной области обычно средней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челюсти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей, лицо удлинено. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. В центре инфильтрата часто можно определить флюктуацию. Открывание рта свободно. Язык слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его болезненны, так как мышцы корня языка прикрепляются к подъязычной кости, которая находится в непосредственном контакте с воспалительно-измененными тканями. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области может быть гиперемированной.

Лечение.

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага со стороны кожных покровов. Линия выполняемого разреза  должна идти от середины подбородочного отдела нижней челюсти к подъязычной  кости или параллельно краю нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу соответственно протяженности воспалительного инфильтрата. К гнойному очагу проникают при помощи кровоостанавливающего зажима. Дренирование раны осуществляют сдвоенным активным трубчатым дренажем. Инфильтрации и отеке мягких тканей этой области анатомическое взаимоотношение краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается. Поэтому в качестве основного ориентира для проведения разреза мы используем линию, соединяющую точки, расположенные на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края щитовидного хряща. Дренирование гнойного очага осуществляется сдвоенным трубчатым перфорированным дренажем.

Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства

Границами крыловидно-нижнечелюстного  пространства являются : снаружи - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти  и нижний отдел височной мышцы; внутри, сзади и снизу -наружная поверхность  медиальной крыловидной мышцы; сверху - наружная крыловидная мышца; спереди - крылочелюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца (рис. 10.4.5). Крыловидно-нижнечелюстное пространство сообщается с позадичелюстной, подвисочной и крылонёбной ямками, щечной областью, окологлоточным пространством и может переходить на наружную поверхность ветви нижней челюсти.

Основными источниками  инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего  лу-ночкового нерва.

Воспалительный  процесс может распространяться в эту область по протяжению и  из других клетчаточных пространств.

Клиника. Местными признаками развития воспалительного  процесса является прогрессирующее  ограничение открывания рта, усиливающаяся  боль при глотании, парестезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется. Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления к кости сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крыловидно- нижнечелюстного пространства. Боковые движения нижней челюсти в "здоровую" сторону ограничены из-за воспалительной контрактуры наружной крыловидной мышцы. Открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крыловидно- нижнечелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного.

Лечение. Хирургическое  вмешательство при гнойно-воспалительных процессах крыловидно-нижнечелюстного  пространства проводят как со стороны  полости рта, так и со стороны  кожных покровов. При ограниченных гнойных очагах в верхнем отделе этого пространства разрез делают со стороны полости рта по слизистой оболочке крылочелюстной складки. Чаще приходится выполнять внеротовой разрез (длиной 5-6 см), окаймляя при этом угол нижней челюсти и продолжая его в поднижнечелюстную область. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок собственной фасции шеи, а затем скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы и тупо проникают к гнойному очагу.