Особенности сестринского процесса в периоперационном периоде при травмах опорно-двигательного аппарата

     Больные дети нередко бывают раздражительны и капризны. Проведение гигиенических и лечебных процедур, кормление ребенка бывают затруднены из-за сопротивления ребенка, поэтому медицинской сестре нужно быть терпеливой и ласковой в общении с детьми, стараться как можно меньше травмировать больного.

     Питание больного ребенка

     Пища  больного должна быть полноценной, за исключением отдельных заболеваний, при которых проводятся те или  иные ограничения. Во всех случаях пища должна содержать достаточное количество витаминов. Особое внимание следует  уделять кормлению детей, страдающих плохим аппетитом. Нельзя перекармливать. Кормить больного ребенка следует неторопливо, с перерывами.

     В случае рвоты у больного ребенка  его надо посадить и поддерживать ему голову. При рвоте у ребенка  первых месяцев жизни его нужно повернуть на бок; маленькому – подложить пеленку, а старшему – подставить таз. По окончании рвоты нужно прополоскать рот и дать выпить 1–2 глотка холодной воды. После рвоты ребенка нужно уложить в кровать и укрыть одеялом. Если требуется, к ногам кладут грелку.

     Измерение температуры тела

     Больному  необходимо два раза в день измерять температуру: утром при пробуждении  ребенка и в 16–17 ч (после дневного сна). В случае необходимости (при лихорадке) термометрия проводится чаще. Повышение или понижение температуры тела ребенка ориентировочно можно определить на ощупь путем прикладывания ладони ко лбу или спине. При определении температуры кожи на ощупь важно, чтобы рука была теплой и сухой. В норме температура тела сохраняется в пределах 36,5– 36,8 "С. При подозрении на значительные отклонения температуры от нормы ее необходимо измерить термометром. Температура тела у детей обычно измеряется ртутным максимальным термометром. Для установления столбика ртути на минимальную отметку термометр нужно стряхнуть. У старших детей температуру измеряют в подмышечной впадине или в полости рта, у детей раннего возраста – в паховой складке или прямой кишке, где температура на 0,2–0,4 "С выше, чем в подмышечной впадине. Перед измерением температуры с кожи необходимо удалить влагу. При правильном установлении термометра его конусообразный баллончик со ртутью должен полностью охватываться кожной складкой, а рука или нога ребенка – фиксироваться. Длительность измерения температуры – до 10 минут. В ротовой полости термометр нужно фиксировать между щекой и десной или под языком с сомкнутыми губами в течение 3 минут. Измеренную температуру тела ребенка надо записать. В детских стационарах показатели температуры заносятся в историю болезни, и рисуется температурный график. Для выявления патологического процесса важно не только разовое измерение температуры. Необходимо наблюдать ее динамику, а это можно видеть только при ведении температурного листка. Часто температура несколько повышается только в определенное время суток или имеет регулярный характер. В таких случаях измерения следует проводить в течение суток каждые 3 ч. Температура кожи в разных участках тела неодинакова даже при нормальном состоянии организма ребенка. В верхних частях туловища она обычно выше, чем в нижних, над дистальными отделами конечностей ниже, чем над проксимальными. Для измерения температуры кожи в различных участках тела пользуются электротермометром ТЭМП-60 (термометр электрический медицинский полупроводниковый).

     Горшок  или подкладное судно

     Горшок  или подкладное судно, которыми пользуется ребенок, после каждого использования следует тщательно промывать. При инфекционном заболевании или при поносе любой этиологии нужно производить дезинфекцию горшка и выделений больного. 

     3 этап. Планирование сестринской деятельности

       Цель диагностики уловить все  настоящие и потенциальные отклонения  от комфортного состояния пациента. Анализируя полученную информацию о пациенте, медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых нарушено.

     Больной ребенок еще больше, чем здоровый, нуждается в свежем воздухе. Нужно систематически хорошо проветривать помещение зимой, тепло, укрыв ребенка; летом можно держать окна все время открытыми. Необходимо часто перестилать постель ребенку, вытряхивать одеяло и простыни, особенно если ребенок принимает в постели пищу, следить за тем, чтобы матрац лежал ровно, не образуя бугров и складок. Важно менять белье по мере его загрязнения, но не реже одного раза в неделю. Если ребенок страдает непроизвольным мочеиспусканием, то независимо от возраста ребенка его матрац нужно покрыть клеенкой, на которую кладут простыню. Ребенка надо ежедневно умывать, перед каждой едой мыть ему руки, при потоотделении тщательно вытирать кожу сухим полотенцем и менять белье. У больного ребенка часто бывают сухие, «запекшиеся» или растрескавшиеся губы. Следует несколько раз в день смазывать их сливочным маслом или вазелином.

                                      Общая обстановка

     В комнате, где лежит больной ребенок, необходимо создать спокойную обстановку. Очень важен достаточный сон в ночное и дневное время. Все наблюдения медицинской сестры должны регистрироваться. В больницах и других детских учреждениях для этой цели на каждого ребенка заводят специальный сестринский лист. В этом листе ежедневно нужно регистрировать температуру тела ребенка, его аппетит, стул, тошноту или рвоту, частоту и характер мочеиспускания.

     При поступлении больного ребенка в  стационар важно создать спокойную, ласковую обстановку. В приемном покое  детской больницы должны быть игрушки, которыми можно привлечь внимание ребенка. Если игрушек в приемном покое нет, допустимо взять чистые и безопасные (без режущих краев) игрушки у матери. Ребенок госпитализируется с матерью или другим близким ему человеком. Для тяжелобольных и очень возбудимых детей необходимо обеспечить покой и тишину. Если к уходу за ребенком допущена мать, надо неукоснительно требовать от нее точного выполнения указаний врача, но в то же время относиться к ней спокойно, по-дружески. Медицинская сестра должна присутствовать при обходе врача, подробно рассказывать ему об итогах своих наблюдений и лично знакомиться с назначениями. После назначения врача готовит больного к операции.

     В первые сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических  и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Поведение их в большинстве случаев спокойное. Начиная со вторых суток после операции по мере прекращения действия наркотических средств и появления болей возможны проявления беспокойства, неустойчивости психической деятельности, что может выражаться или в беспокойном поведении, возбуждении, или, наоборот, угнетении. Нарушения психической деятельности бывают обусловлены присоединением осложнений, усиливающих гипоксию, нарушения водно-электролитного баланса.⁷

     Отмечаются  бледность кожных покровов, учащение пульса на 20-30%, умеренное повышение  артериального давления. Отмечается незначительное снижение ударного объема сердца.

     У больных отмечается учащение дыхания  при уменьшении его глубины. Жизненная емкость легких снижается на 30-50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болями в месте оперативного вмешательства, высоким стоянием диафрагмы или ограничением ее подвижности после операций на органах брюшной полости, развитием пареза желудочно-кишечного тракта.⁸

     Нарушение функции печени и почек проявляется  нарастанием диспротеинемии, снижением  синтеза ферментов, уменьшением  диуреза вследствие уменьшения почечного  кровотока и увеличения содержания альдостерона, антидиуретического гормона.

     После операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания экстренной помощи, если в этом возникает необходимость. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ, ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основным состоянием. В отделении интенсивной терапии имеется все необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный перевязочный стол.

     Тщательное  обследование больного проводится с  помощью общеклинических методов  исследования: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а при необходимости  – инструментального исследования (электро-кардио-, рентгене-, электроэнцефалография и др.). Осуществляется постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение – возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), его кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность, сухость, потливость).⁹

     При исследовании сердечнососудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень артериального, а при необходимости и центрального венозного давления, характер тонов сердца наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию легких.

     При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налетов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, наличие перистальтических кишечных шумов), пальпируют печень. От больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула.¹⁰

     Исследование  мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеиспускания по постоянному мочевому катетеру. Анализу подвергаются и данные лабораторных исследований (уровень гемоглобина, гематокрита, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови). Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объем трансфузионной терапии, назначение лекарственных средств.

     Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние симптомы возможных осложнений и как можно раньше начать лечение.¹¹

     Данные  осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больным в отделении интенсивной терапии и отмечают в истории болезни в виде дневниковых записей.

     При наблюдении за больным следует ориентироваться  на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:

     1) состояние сердечнососудистой системы: частота пульса более 120 уд/мин; снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже и повышение до 200 мм рт. ст.; нарушение сердечного ритма; снижение центрального венозного давления ниже 50 мм вод. ст. и повышение его более 110 мм вод. ст.;

     2) состояние дыхательной системы:  число дыханий более 28 в минуту; выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над легкими при перкуссии грудной клетки; отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления;

     3) состояние кожи и видимых слизистых  оболочек: выраженная бледность;  акроцианоз; холодный липкий пот;

     4) состояние выделительной системы:  уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч); анурия;

     5) состояние органов желудочно-кишечного  тракта: резкое напряжение мышц  передней брюшной стенки; черный  кал, примесь крови в кале; резко  положительный симптом Щеткина  – Блюмберга; выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение более 3 сут;

     6) состояние центральной нервной  системы: потеря сознания; бред, галлюцинации; двигательное, речевое возбуждение;  заторможенное состояние;

     7) состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация); обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым.¹²

     В процессе лечения осуществляют компенсацию метаболических нарушений, восстановление нарушенных функций органов, нормализацию окислительно-восстановительных процессов в тканях – доставку кислорода, выведение недоокисленных продуктов обмена, углекислоты, восполнение повышенных энергетических затрат. Важным методом поддержания и улучшения белкового и электролитного обмена является парентеральное и, если это возможно, и энтеральное питание больного. Следует отдать предпочтение введению жидкости и питательных веществ естественным путем и использовать его как можно раньше 

4 этап.  Реализация плана ухода

              Уход за больными, находящимися на скелетном вытяжении

     Более эффективным является скелетное  вытяжение, при котором груз воздействует непосредственно на кость. Скелетное  вытяжение было предложено Ф. Штейнманом, который под местной анестезией провел через кость специальный гвоздь. М. И. Ситенко, применил специальные скобы, острые концы которых фиксировались в кости. Особенно широко скелетное вытяжение стали использовать после того, как М. Киршнер предложил при помощи специальной дрели проводить через кость тонкую металлическую спицу, присоединять ее к дуге, к последней тросом подвешивать груз; сходную конструкцию имеет и аппаратура скелетного вытяжения ЦИТО.¹³

     При переломе бедренной кости спицу  проводят через ее мыщелки, реже – через бугристость болыпеберцовой кости, при переломе костей голени спицу проводят через пяточную кость или надлодыжечную область, а при переломе плеча – через локтевой отросток. Метод скелетного вытяжения не используют при лечении переломов костей предплечья и редко применяют при лечении переломов пальцев. При переломах костей таза этот метод нужен лишь в случае центрального вывиха бедренной кости при переломах вертлужной впадины.