Облитерирующий атеросклероз

     Под наркозом разрезом в верхней трети правого бедра обнажена бедренная артерия и ее ветви. При ревизии ствол общей бедренной артерии с выраженными склеротическими изменениями, каменистой плотности. Аналогичные изменения и ствола поверхностной бедренной артерии. Глубокая артерия бедра видна до уровня устья II прободающей артерии. На всем протяжении она имеет неравномерную плотность, со множеством атеросклеротических бляшек, значительно суживающих ее просвет. Выполнение шунтирующей операции признано бесперспективным. Рана ушита.

 

 

     Оперировал: Надарая

     Ассистировали: Годжелло

     Кобулашвили

     Операционная  сестра: Печерская

     Анестезиолог: Крысов

 

     Дневники  после операции.

     15 мая 1998 года

 

Эпикриз.

     Смекалов  В.И., 63 лет, поступил в 71 ГКБ 22 апреля 1998 года с жалобами на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе  правой нижней конечности, возникающие  при ходьбе (проходит без остановки 25-30 метров) или реже - в покое, выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих ногах.

     Болен с 1963 года, когда впервые при быстрой  ходьбе возникли резкие боли в левой  икроножной мышце, которые проходили  после остановки. Боли постепенно нарастали (возникали при меньшей физической нагрузке). 5 мая 1991 в 71ГКБ года больной прооперирован (бедренно-подколенное шунтирование).После проведенного оперативного лечения боли исчезли.

     В 1995 году при ходьбе появились ноющие боли в правой икроножной мышце, а затем (примерно через месяц) и в правой стопе. Боли постепенно нарастали. Принимал трентал, пармидин без видимого эффекта (боль не уменьшалась).

     При поступлении: общее состояние удовлетворительное; телосложение астеническое, нормального  питания; кожные покровы бледной окраски, влажные; видимые слизистые оболчки бледно-розовой окраски, влажные, без патологических изменений; щитовидная железа не пальпируется; в легких дыхание жесткое, ЧДД - 19 в мин, в нижних отделах легких с обеих сторон - сухие хрипы, голосовое дрожание и бронхофония не изменены; тоны сердца ясные, пульс 92 в мин, ритм правильный, АД - 165/90мм.рт.ст.; язык влажный, не обложен; живот ладьевидной мягкий, безболезненный, не вздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания; желчный пузырь не пальпируется; симптомов раздражения брюшины нет; печень, селезенка не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; мочеиспускание не нарушено; сон, аппетит нормальные; стул регулярный, оформленный, 1 раз в день.

     Ststus localis. Пульсация на правой бедренной, правой подколенной, правой и левой задних большеберцовых, правой дорсальной артерии стопы не определяется; на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена; в левой паховой области в проекции левой бедренной артерии (в области шунта) пальпаторно определяется пульсирующее образование эластической консистенции, безболезненное при пальпации, над которым аускультативно определяется грубый систолический шум; пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны; кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины; на коже стоп - выраженный гиперкератоз; отмечается деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней; подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена; мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны их тонус и сила снижены.

     Больной обследован.

1. 1. Общий анализ крови (23.4.98г):

     Гемоглобин - 146,0г/л; лейкоциты - 4,5*10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 52%, эозинофилы - 3%; лимфоциты - 36%; моноциты - 5%; СОЭ - 3мм/ч.

     2. Общий анализ крови (8.5.98г.):

     Гемоглобин - 128г/л; лейкоциты - 4,7*10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные - 11%, сегментоядерные - 57%; лимфоциты - 28%; моноциты - 4%; СОЭ - 10мм/ч.

     3. Обший анализ мочи (24.4.98г.):

     Цвет  соломенно-желтый, количество - 200мл, относительная  плотность - 1015; реакция щелочная; белок - следы; глюкоза - abs; лейкоциты - 4-5 в п/з; эритроциты - единичные в п/з; цилиндры - гиалиновые.

     4. Биохимический анализ крови (25.4.98г.):

     Общий белок   69г/л

     Мочевина    5,5ммоль/л

     Креатинин    68ммоль/л

     Общий билирубин  10,5мкмоль/л

     АлАТ    85нмоль/с*л

     АсАТ     82нмоль/с*л

     a-амилаза    14мкг/с*л

     Щелочная  фосфатаза  2,3нмоль/с*л

     Глюкоза    4,61ммоль/л

     Тимоловая проба   2

     5. Биохимический анализ крови (27.4.98г.):

     Общий белок   70г/л

     Мочевина    4,2ммоль/л

     Креатинин    65ммоль/л

     Общий билирубин  41,3мкмоль/л

     Прям. Билирубин   15,4мкмоль/л

     АлАТ    72нмоль/с*л

     АсАТ     104нмоль/с*л

     a-амилаза    7мкг/с*л

     Глюкоза    5,52ммоль/л

     Тимоловая проба   2

     6. ЭКГ (27.4.98г.):

     Ритм  синусовый, частота сердечных сокращений - 105 в мин.

     Заключение: Синусовая тахикардия (105 уд/мин). Единичные желудочковые экстрасистолии. Вертикальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения на задней и передней стенках левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка.

 

 

     7. Исследование крови на ВИЧ,  RW, HBs - отрицат (9.4.98г.).

     8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (24.4.98г.):

     Легкие  с явлениями пневмосклероза. Корни  структурны. Диафрагма подвижна. Органы средостения без особенностей. Аорта  не изменена.

     Группа  крови I - Rh+.

     На  основании данных проведенного обследования установлен диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. III стадия. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии.

     Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь  сердца, постинфарктный кардиосклероз; гипертоническая болезнь, склеротическая стдия.

     14.05.1998г.  проведена операция: ревизия бедренных  сосудов справа. При ревизии ствол  общей бедренной артерии с  выраженными склеротическими изменениями,  каменистой плотности. Аналогичные  изменения и ствола поверхностной  бедренной артерии. Глубокая артерия бедра видна до уровня устья II прободающей артерии. На всем протяжении она имеет неравномерную плотность, со множеством атеросклеротических бляшек, значительно суживающих ее просвет. Выполнение шунтирующей операции признано бесперспективным. Рана ушита.

     Примерная дата снятия швов при гладком течении  послеоперационного периода - 24 мая. Ориентировочный  срок выписки больного из стационара - 27 мая. При выписке необходиммы  следующие рекомендации: постепенный  отказ от курения, диета с ограничением животных жиров, умеренные физические нагрузки, регулярный прием рекомендованных препаратов (ловостатин (либо зокор) (1 таб/сут), кислота никотиновая (3-4г/сут), холестирамин, аспирин по 1таб. перед сном). Дважды в год - плановая госпитализация для проведения обследования и лечения. Наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства.

 
 

      Прогноз.

     Прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления  неблагоприятный.

 

Литература.

 

 

1. 1. Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина). - М.: Медицина, 1995. - с. 205-211
2. 2. Внутренние болезни (под редакцией А.В. Сумарокова). - М.: Медицина, 1993, т.1, с. 379-387
3. 3. Беличенко И.А. «Хирургические аспекты лечения атеросклероза аорты и магистральных артерий». Актуал. пробл. серд.-сос. забол. Вып. 1. М., 1974, с. 119-124
4. 4. Влияние прогрессирования атеросклероза на отдаленные результаты реконструкции аорты и периферических артерий / А. Марцинкявичюс, В. Трипонис, Р. Пикелите, Д. Трипонене // Кардиология. - 1988. - Т.28, №6. - с. 12-16
5. 5. Зайцев Е.И. Хирургия атеросклероза в клинике хирургических болезней №2 (зав. - проф. Л.В. Лебедев) 1-го ЛМИ им. Акад. И.П. Павлова // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. - Т.141, №9. - с. 141-143
6. 6. Лебедев Л.В. Реконструкция артерий и атеросклероз. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1993. - Т.150, №3-4. - с. 49-51
7. 7. Первый опыт применения ловостатина для коррекции уровня холестерина липопротеидов низкой плотности у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях. / А.В. Покровский, А.Е. Зотиков, А.М. Олферьев и др. // Кардиология. - 1994. - №2. - с. 127-130
8. 8. К вопросу об использовании ультразвука при эндартерэктомии / Г.А. Абзианидзе, М.Д. Сычев, И.А. Махлин, Т.С. Лабадзе // Воен.-мед. журн. - 1989 - №10. - с. 49-50
9. 9. Саврасов Г.В. Перспективы применения ультразвука при хирургическом лечении атеросклероза. Пробл. инженерной биомедицины. М., 1982, с. 7-23
10. 10. Саргин М.Е. Лазерная эндоскопическая ангиопластика // Актуал. пробл. серд.- сосуд. хирургии : Тез. Докл. - М., 1986. - с. 62-64