Облитерирующий атеросклероз

     При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой  среднеключичной линии, разлитой.

     Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от l.medioclavicularis sin. в 5-ом межреберье, верхняя - на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sin.

     Поперечник  относительной тупости сердца - 12 см. Границы абсолютной сердечной  тупости: правая - по левому краю грудины, левая - по левой среднеключичной  линии, верхняя - на уровне 3 межреберья.

     При аускультации: тоны сердца ясные, в  области верхушки сердца выслушивается  слабый диастолический шум. Частота  сердечных сокращений - 92 в мин.

     Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.

     Пульс на лучевых артериях хорошего наполнения, ритм правильный, частота - 92 в мин. Артериальное давление - 160/95 мм.рт.ст. Пульсация на общих сонных, височных, плечевых артериях, брюшной аорте сохранена.

     При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявляются.

     Пульсация на правой бедренной, правой подколенной, правой и левой задних большеберцовых, правой дорсальной артерии стопы  не определяется. На левой подколенной  артерии и левой дорсальной артерии  стопы пульсация резко ослаблена.

     В левой паховой области в проекции левой бедренной артерии (в области  шунта) пальпаторно определяется пульсирующее образование эластической консистенции, безболезненное при пальпации, над  которым аускультативно определяется грубый систолический шум.

     Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен  Панченко, симптом сдавления ногтевого  ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса  отрицательный.

     Кожа  голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп - выраженный гиперкератоз. Отмечается деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены. 
 

Органы  пищеварения

     Жалоб нет.

     Аппетит хороший, жажды нет. За сутки употребляет 1 литр жидкости. Глотание пищи не нарушено, безболезненно. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Дефекацияежедневно (1 раз в день). Испражнения оформленные, обычной окраски, без патологических выделений.

     Запаха  изо рта нет. Губы слегка цианотичны. Слизистая оболочка полости рта  бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

     Язык  нормальной формы и величины, расположен по средней линии, бледно-розовой  окраски, влажный, не обложен, сосочки  не выражены, слизистая без дефектов.

     Живот ладьевидной конфигурации, симметричен, не вздут; участвует в акте дыхания. Видимых грыжевых выпячиваний, расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено.

     При перкуссии в симметричных отделах  живота звук одинаковый, тимпанический, перкуторной болезненности нет. При перкусии в отлогих местах живота притупления не выявлено.

     Поверхностная пальпация безболезненна, защитного  напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, новообразования, инфильтраты не определяются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

     Аускультативно: кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет.

     При скользящей глубокой методической пальпации  ободочной кишки по Образцову-Стражеско: восходящая, нисходящая и сигмовидная ободочная кишка пальпируются в виде безболезненных подвижных тяжей 4см в диаметре, эластической консистенции, с ровными контурами. Шума плеска нет.

     Пальпация (поверхностная и глубокая) в области  желудка безболезненна, шума плеска не выявляется.

     Верхняя перкуторная граница абсолютной печеночной тупости: по окологрудинной линии - 5 межреберье, по среднеключичной  линии - 6 ребро, по передней подмышечной  линии - 7 ребро; нижняя граница: по передней срединной линии - на 3 см ниже мечевидного отростка, по среднеключичной линии - на 1,5 см ниже края реберной дуги, по передней подмышечной линии - по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 11-10-9см. При пальпации передне-нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

     Пальпация по ходу поджелудочной железы безболезненна, инфильтраты, опухолевидные образования  не определяются. Симптомы Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона отрицательны.

     Селезенка не пальпируется. Длинник селезенки - 11 см, поперечник 6см.

 

      Мочеполовая система.

     Жалоб нет.

     Мочеиспускание  свободное, безболезненное, никтурии нет.

     Поясничная  область не изменена. Симптом Пастернацкого  отрицательный. Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

     Пальпация и перкуссия мочевого пузыря безболезненна. Выстояние его дна над лоном - 2см.

     Наружные  половые органы, мошонка без патологических изменений. Наружные отверстия паховых  каналов в норме. Яички эластической консистенции, безболезненны.

 

      Нервно-психический  статус.

     Сознание  ясное. В контакт вступает легко. Интеллект, речь нормальные.

     Все виды чувствительности сохранны. Двигательная сфера без нарушений. Слух, обоняние в норме. Бельмо правого глаза вне оптической зоны. Зрачковые рефлексы в норме.

 

      Предварительный диагноз.

     Облитерирующий  атеросклероз сосудов нижних конечностей. III стадия. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии. Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь, склеротическая стадия.

 

      План  обследования.

1. 1. Общие анализы крови и мочи;
2. 2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ,АЛТ, ХС-ТГ крови);
3. 3. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);
4. 4. Определение группы крови и резус фактора;
5. 5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);
6. 6. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких);
7. 7. ЭКГ;
8. 8. Реовазография сосудов конечностей;
9. 9. Ультразвуковая флоуметрия;
10. 10. Ангиография.

 

Данные  лабораторных и дополнительных методов обследования.

1. 1. Общий анализ крови (23.4.98г):

     Гемоглобин - 146,0г/л; лейкоциты - 4,5*10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 52%, эозинофилы - 3%; лимфоциты - 36%; моноциты - 5%; СОЭ - 3мм/ч.

 

 

     2. Общий анализ крови (8.5.98г.):

     Гемоглобин - 128г/л; лейкоциты - 4,7*10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные - 11%, сегментоядерные - 57%; лимфоциты - 28%; моноциты - 4%; СОЭ - 10мм/ч.

 

 

     3. Обший анализ мочи (24.4.98г.):

     Цвет  соломенно-желтый, количество - 200мл, относительная  плотность - 1015; реакция щелочная; белок - следы; глюкоза - abs; лейкоциты - 4-5 в п/з; эритроциты - единичные в п/з; цилиндры - гиалиновые.

 

 

     4. Биохимический анализ крови (25.4.98г.):

     Общий белок   69г/л

     Мочевина    5,5ммоль/л

     Креатинин    68ммоль/л

     Общий билирубин  10,5мкмоль/л

     АлАТ    85нмоль/с*л

     АсАТ     82нмоль/с*л

     a-амилаза    14мкг/с*л

     Щелочная  фосфатаза  2,3нмоль/с*л

     Глюкоза    4,61ммоль/л

     Тимоловая проба   2

 

 

     5. Биохимический анализ крови (27.4.98г.):

     Общий белок   70г/л

     Мочевина    4,2ммоль/л

     Креатинин    65ммоль/л

     Общий билирубин  41,3мкмоль/л

     Прям. Билирубин   15,4мкмоль/л

     АлАТ    72нмоль/с*л

     АсАТ     104нмоль/с*л

     a-амилаза    7мкг/с*л

     Глюкоза    5,52ммоль/л

     Тимоловая проба   2

 

 

5. 5. ЭКГ (27.4.98г.):

     Ритм  синусовый, частота сердечных сокращений - 105 в мин.

     Заключение: Синусовая тахикардия (105 уд/мин). Единичные  желудочковые экстрасистолии. Вертикальное положение электрической оси  сердца. Рубцовые изменения на задней и передней стенках левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка.

 

     6. Исследование крови на ВИЧ, RW, HBs - отрицат (9.4.98г.).

 

 

7. 7. Рентгеноскопия  органов грудной клетки (24.4.98г.):

     Легкие  с явлениями пневмосклероза. Корни  структурны. Диафрагма подвижна. Органы средостения без особенностей. Аорта  не изменена.

 

     8. Консультация терапевта (13.5.98г.):

     Жалобы  на одышку при быстрой ходьбе, наклонах туловища.

     В анамнезе инфаркт миокарда (в 1976, 1985 годах). Принимает верапамил. Аллергических реакций не было.

     Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен. В легких дыхание с жестким оттенком, единичные сухие хрипы. Справа в задненижних отделах - ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс - 90 в мин. Артериальное давление - 160/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень в норме.

     Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз.

     Рекомендовано: верапамил 40мг 4 раза в день.; контроль ЭКГ, аспирин по 1таб. на ночь.

 

Клинический диагноз.

     Облитерирующий  атеросклероз сосудов нижних конечностей. III стадия. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования.

     Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь, склеротическая стадия.

 

 

Обоснование диагноза.

     Данный  диагноз поставлен на основании:

1. 1. Жалоб больного на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой нижней конечности, возникающие при ходьбе (проходит без остановки 25-30 метров) или реже - в покое, выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих ногах, периодически возникающие головные боли (пульсирующие, локализуются в затылочной области), связанные с эпизодами повышения артериального давления;
2. 2. Анамнестических данных: появление болей в икроножных мышцах при физической нагрузке, постепенное их нарастание (возникновение болей при меньшей физической нагрузке); артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца; при проведении ангиографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной артерии;
3. 3. Данных объективного исследования: пульсация на правой бедренной, правой подколенной, правой и левой задних большеберцовых, правой дорсальной артерии стопы не определяется; на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена; в левой паховой области в проекции левой бедренной артерии (в области шунта) пальпаторно определяется пульсирующее образование эластической консистенции, безболезненное при пальпации, над которым аускультативно определяется грубый систолический шум; пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны; кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины; на коже стоп - выраженный гиперкератоз; отмечается деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней; подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена; мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны их тонус и сила снижены.
4. 4. Результатов дополнительных методов исследования: рубцовые изменения на задней и передней стенках левого желудочка, гипертрофия левого желудочка.