Облитерирующий атеросклероз

     При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием.

     В последние годы в лечении атеросклеротических  поражений артерий широкое распространение получил метод эндоваскулярной дилатации сосудов. Под контролем рентгенотелевидения в просвет артерии по проводнику вводят специальный баллонный катетер, который продвигают через измененный участок. Постепенно раздувая баллон, достигают дилатации сосуда. Данный метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзий и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям при лечении «многоэтажных» поражений. В настоящее время исследуют возможности использования лазерной дилатации (ангиопластики) в

     реконструктивной  хирургии сосудов. В случае диффузного атеросклеротического поражения артерий, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения выполняют поясничную симпатэктомию. Эффективность поясничных симпатэктомий при атеросклеротических поражениях, локализующихся ниже паховой связки, выше, чем при локализации патололгческого процесса в аортоподвздошном сегменте. Результаты операции в более поздних стадиях заболевания хуже.

     Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает и  прогрессирует гангрена, показана ампутация

     бедра.

     Вопросы лечения и реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей неразрывно связаны с проблемой лечения общего атеросклероза. Прогрессирование атеросклеротического процесса порой значительно снижает эффект реконструктивных сосудистых операций.

 

 

     Учитывая  наличие у данного больного III стадии облитерирующего атеросклероза, ему показано оперативное лечение. Принимая во внимание окклюзию правой наружной подвздошной артериия, больному показано аорто-бедренное шунтирование справа с использованием синтетического протеза.

     Для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса, данному больному показано медикаментозное лечение: ловостатин (либо зокор) (1 таб/сут), кислота никотиновая (3-4г/сут), холестирамин. После получения  данных об уровне холестерина крови, возможно рассмотрение проведения плазмафереза.

     Также целесообразно применение средств, улучшающих микроциркуляцию (вазопростан (препарат простогландина Е)), и улучшающих реологические свойства крови (аспирин  по 1таб. перед сном).

 

     Дневники.

     5 мая 1998г.

 

 

     8 мая 1998г.

 

 

 

 

     12 мая 1998г.

 

 

 

 

 

 

      Предоперационный  эпикриз.

     Смекалов  В.И., 63 лет, поступил в 71 ГКБ 22 апреля 1998 года с жалобами на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе  правой нижней конечности, возникающие  при ходьбе (проходит без остановки 25-30 метров) или реже - в покое, выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих ногах.

     Болен с 1963 года, когда впервые при быстрой  ходьбе возникли резкие боли в левой  икроножной мышце, которые проходили  после остановки. Боли постепенно нарастали (возникали при меньшей физической нагрузке). 5 мая 1991 в 71ГКБ года больной прооперирован (бедренно-подколенное шунтирование).После проведенного оперативного лечения боли исчезли.

     В 1995 году при ходьбе появились ноющие боли в правой икроножной мышце, а  затем (примерно через месяц) и в правой стопе. Боли постепенно нарастали. Принимал трентал, пармидин без видимого эффекта (боль не уменьшалась).

     При поступлении: общее состояние удовлетворительное; телосложение астеническое, нормального  питания; кожные покровы бледной  окраски, влажные; видимые слизистые оболчки бледно-розовой окраски, влажные, без патологических изменений; щитовидная железа не пальпируется; в легких дыхание жесткое, ЧДД - 19 в мин, в нижних отделах легких с обеих сторон - сухие хрипы, голосовое дрожание и бронхофония не изменены; тоны сердца ясные, пульс 92 в мин, ритм правильный, АД - 165/90мм.рт.ст.; язык влажный, не обложен; живот ладьевидной мягкий, безболезненный, не вздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания; желчный пузырь не пальпируется; симптомов раздражения брюшины нет; печень, селезенка не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; мочеиспускание не нарушено; сон, аппетит нормальные; стул регулярный, оформленный, 1 раз в день.

     Ststus localis. Пульсация на правой бедренной, правой подколенной, правой и левой задних большеберцовых, правой дорсальной артерии стопы не определяется; на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена; в левой паховой области в проекции левой бедренной артерии (в области шунта) пальпаторно определяется пульсирующее образование эластической консистенции, безболезненное при пальпации, над которым аускультативно определяется грубый систолический шум; пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны; кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины; на коже стоп - выраженный гиперкератоз; отмечается деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней; подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена; мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны их тонус и сила снижены.

     Больной обследован.

1. 1. Общий анализ крови (23.4.98г):

     Гемоглобин - 146,0г/л; лейкоциты - 4,5*10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 52%, эозинофилы - 3%; лимфоциты - 36%; моноциты - 5%; СОЭ - 3мм/ч.

     2. Общий анализ крови (8.5.98г.):

     Гемоглобин - 128г/л; лейкоциты - 4,7*10⁹/л; нейтрофилы: палочкоядерные - 11%, сегментоядерные - 57%; лимфоциты - 28%; моноциты - 4%; СОЭ - 10мм/ч.

     3. Обший анализ мочи (24.4.98г.):

     Цвет  соломенно-желтый, количество - 200мл, относительная  плотность - 1015; реакция щелочная; белок - следы; глюкоза - abs; лейкоциты - 4-5 в п/з; эритроциты - единичные в п/з; цилиндры - гиалиновые.

     4. Биохимический анализ крови (25.4.98г.):

     Общий белок   69г/л

     Мочевина    5,5ммоль/л

     Креатинин    68ммоль/л

     Общий билирубин  10,5мкмоль/л

     АлАТ    85нмоль/с*л

     АсАТ     82нмоль/с*л

     a-амилаза    14мкг/с*л

     Щелочная  фосфатаза  2,3нмоль/с*л

     Глюкоза    4,61ммоль/л

     Тимоловая проба   2

     5. Биохимический анализ крови (27.4.98г.):

     Общий белок   70г/л

     Мочевина    4,2ммоль/л

     Креатинин    65ммоль/л

     Общий билирубин  41,3мкмоль/л

     Прям. Билирубин   15,4мкмоль/л

     АлАТ    72нмоль/с*л

     АсАТ     104нмоль/с*л

     a-амилаза    7мкг/с*л

     Глюкоза    5,52ммоль/л

     Тимоловая проба   2

     6. ЭКГ (27.4.98г.):

     Ритм  синусовый, частота сердечных сокращений - 105 в мин.

     Заключение: Синусовая тахикардия (105 уд/мин). Единичные  желудочковые экстрасистолии. Вертикальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения на задней и передней стенках левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка.

     7. Исследование крови на ВИЧ,  RW, HBs - отрицат (9.4.98г.).

     8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (24.4.98г.):

     Легкие  с явлениями пневмосклероза. Корни  структурны. Диафрагма подвижна. Органы средостения без особенностей. Аорта  не изменена.

     Группа  крови I - Rh+.

     На  основании данных проведенного обследования установлен диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. III стадия. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии.

     Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь  сердца, постинфарктный кардиосклероз; гипертоническая болезнь, атеросклеротическая стадия.

     III стадия облитерирующего атеросклероза магистральных сосудов нижних конечностей является показанием к реконструктивной операции. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение аорто-бедренного шунтирования справа с использованием синтетического протеза. Согласие больного на операцию получено. Оперативное вмешательство будет проведено под интубационным наркозом.

 

 

     Протокол  операции №214

     Ревизия бедренных сосудов  справа.

     14.05.1998г, 10³⁰, итубационный наркоз (закись азота).